心电图分析：房扑电复律后的心电图有何异常？

老年男性患者，72岁，因心动过速">室上性心动过速发作行直流电复律，现行电生理检查。电复律前后心电图如下。

图A  电复律前心电图

图B  电复律后心电图

问题：

患者心电图诊断的难点是什么？

电复律的效果如何？

下一步治疗策略是什么？

心电图分析

图A分析：顺钟向Ⅰ型（典型）房扑，室性早搏，左前分支传导阻滞

心电图A中心律基本规则，心率75次/分。然而，由于早搏出现3个短RR间歇，其形态较宽且异常，考虑为室性早搏。在早搏后出现一个长RR间歇，应为代偿性间歇（完全性代偿性间歇），QRS波形态及间期正常（0.08 s）。心电轴极度左偏，-30°~-90°，（Ⅰ导联QRS波正向，Ⅱ和aVF导联QRS波负向，且呈rS形态）。左前分支传导阻滞，QT/QTc间期正常（380/420 ms）。每个QRS波之间可见心房波形不断起伏的“锯齿”（*）。这些波形形态统一规则，频率300次/分，其在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联正、负双向。因此是典型的心房扑动伴4∶1房室传导。

图B分析：Ⅱ型房扑，室性心律失常

心电图B是在电复律后的心电图，心房波形发生改变，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联及V1导联心房波形直立，而非正、负双向。另外，虽然心房频率增加到340次/分，仍然是房性扑动，但为非典型房扑。

在典型房扑中，其房性波形形态、波幅及间期均大小一致。扑动波之间无等电位线，且心房波形呈不断起伏的“锯齿”状。然而心房率超过320次/分，房扑波在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联呈正向。前六个QRS波群（*）宽且异常，且均为室性早搏。因此，还存在另外两个室性早搏。

总的来说，低能量刺激对转复典型房扑有效。通常仅需25J（双相波除颤器）水平的能量就可以起到较好的效果。但是，应用的能量不足时可以使典型房扑转为不典型房扑，尽管其确切机制尚不清楚。不典型房扑的折返环路起源于细胞膜不应期功能性改变引起的很小的缓慢传导区域，因此复律更困难。不典型房扑时，折返环路小、传导快，仅有很小的可激动间隙（即心肌缓慢传导区域很小）。电复律和超速起搏的效果可能较差，因为冲动插入折返环路的时间很短，不足以引起心肌去极化，也就不能干扰折返环路，终止心动过速。这时通常需要更高能量的电刺激使全部心房肌去极化，从而重建窦性心律。