一例内镜止血治疗上消化道出血合并急性心肌梗死病例分析

病例资料：

患者男，54岁，因“腹痛1个月余，呕血4h”入院。既往有冠心病史9年，8年前曾行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），术后长期服用阿司匹林。此外，有高血压病史10年、糖尿病病史10年、痛风病史数年及数十年的烟酒嗜好。

入院体检：血压95/57mmHg（1mmHg=0.133kPa）。血常规：白细胞11.60×10⁹/L，红细胞3.53×10¹²/L，血红蛋白113.00g/L。肾功能：尿素13.63mmol/L，肌酐153μmol/L。血葡萄糖15.74mmol/L。呕吐物潜血弱阳性。肝脏功能、电解质、心肌酶、凝血功能及尿常规未见明显异常。

入院诊断：消化道出血">上消化道出血，高血压病3级，冠心病PCI术后，2型糖尿病，肾功能不全。

入院后予禁食、吸氧、心电监护，同时予抑酸、止血、补充血容量等治疗。次日下午患者出现胸闷、咳嗽、咳痰，痰中带血，两肺可闻及多量干湿性啰音，血压降至75/45mmHg，心率升至约121次/min，心电图示aVF导联见病理性Q波，考虑有不稳定型心绞痛，不能排除心肌梗死，予营养心肌及抗感染治疗。

第3日下午患者再次出现呕血，心电监护提示窦性心律，心率60～80次/min，收缩压120～140mmHg，舒张压56～70mmHg，血氧饱和度96%～99%，血红蛋白84g/L，给予冰盐水加去甲肾上腺素、云南白药分次口服，抑酸、止血，扩容、输注红细胞及血浆等药物积极治疗，但止血效果不佳，患者仍有反复呕血，至当晚共呕血5次，呕血量约500ml，心率100次/min，血压107/46 mmHg，伴面色苍白、尿少、烦躁、指端湿冷等失血性休克表现，持续输注红细胞后血色素仍进行性下降，复查心肌酶肌酸激酶504U/L、肌酸激酶同工酶66U/L，心电图见V1～4R波较前下降，上升不良，提示有前壁小灶性心肌梗死。

次日凌晨时行急诊气管插管全麻下胃镜止血治疗，胃镜下见胃底、胃体有大量血液沉积、血迹附着，十二指肠球腔血液较多并见基底少量渗血，术中诊断为十二指肠球部溃疡并出血（Forrest Ib型），予8枚钛夹夹闭渗血处，见无渗血后退镜。

术后予禁食，质子泵抑制剂、生长抑素静脉泵入抑酸制酶，替普瑞酮、L谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒保护胃黏膜。之后患者未再呕血，胃引流液逐渐减少，3d后拔除胃管并进冷流质饮食，9d后复查大便常规潜血阴性，血色素可维持在100g/L左右，肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均较前下降，病情平稳后出院。

讨论：

PCI治疗后，患者因需长期服用抗血小板、抗凝药物，其消化道出血的风险也相应增加，出血的发生率可达2.3%，同时约有12%的消化道出血患者可诱发急性心肌梗死。对于此类患者，临床处理时常因抗凝与止血的矛盾、内镜治疗高效却高风险的矛盾而陷入两难境地。

虽然胃镜检查在普通人群中已被视作一项安全、有效、高耐受的常规检查项目，但在心肌梗死合并上消化道出血的患者群中，其安全性、有效性并未得到公认。对于上消化道出血合并急性心肌梗死的患者，持续活动性出血可诱发心肌缺血或心肌梗死，此时既不可用止血药物，也不能抗凝及冠脉支架再植入。为规避内镜治疗的风险，国内医师多采用药物保守治疗的方式，甚至有学者将其视为内镜检查的绝对禁忌，但也有学者主张待血流动力学稳定后尽早行内镜诊治以便为冠状动脉介入诊疗提供依据。尽管目前对于该类患者是否应行内镜治疗亦无定论，但已有研究指出对于上消化道出血合并心肌梗死的患者内镜治疗值得推荐，但需充分评估病情并把握治疗时机。早在1993年，Cappell即提出对于心肌梗死后出现急性胃肠道出血且病情稳定的患者，内镜检查及治疗的收益大于风险，但对于病情不稳定者则不然。在1999年发表的文章中，Cappell等进一步指出，在心肌梗死后平均（9.16±8.9）d进行内镜操作，对急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE评分）≤15分的上消化道出血患者，并发症发生率为2%，对APACHE评分≥16分者则可达21%。此后，Lim等在2013年发表的研究报道中也得出了类似结论。至2006年，Lin等对78例以上消化道出血为首发症状合并急性心肌梗死的患者（上消化道出血组）和105例以急性心肌梗死为首发症状合并上消化道出血的患者（急性心肌梗死组）进行了回顾性研究，发现这些患者内镜操作后严重的并发症发生率为1%，并提出急诊内镜治疗（7d内）对于上消化道出血组中兼有呕血表现且血流动力学不稳定的患者获益最大。

本例患者同时有高血压病3级、糖尿病、痛风、冠心病PCI后、肾功能不全及双侧肺炎多种疾病，上消化道有活动性出血且合并新发的心肌梗死，APACHE评分17分，予急诊内镜下止血治疗风险较大，经质子泵抑制剂持续静脉泵入、输血等积极处理后，在全麻下予内镜金属钛夹成功止血，术后患者恢复好，未出现并发症。本例治疗成功的关键不仅在于术前积极的治疗，包括严密的心电监护、持续中心吸氧、胃肠减压、停用抗凝药物、质子泵抑制剂持续泵入、红细胞及血浆的输注、降压、控糖、护肾、对症支持等，还在于及时有效的内镜止血，成功阻滞了心肌梗死的进一步发展。正确判断是否需要内镜干预及把握内镜治疗的时机十分重要，需根据患者的实际情况而定。本例体会，权衡内镜止血治疗的风险与效益，对病情危重且有活动性出血表现的上消化道出血合并急性心肌梗死患者，应根据心梗面积大小、心功能情况决定是否早期内镜止血治疗，而无活动性出血表现或病情相对稳定者可先药物保守治疗，延期行内镜检查以减少并发症的发生。此外，有研究表明，长期服用小剂量阿司匹林者若合并幽门螺旋杆菌感染可增加消化道出血风险，因此建议该类患者病情稳定后进行幽门螺旋杆菌筛查，若证实合并幽门螺旋杆菌感染可进行根除幽门螺旋杆菌治疗，以减少上消化道再出血风险。