由一例奇怪的Ph染色体阳性急性B淋巴细胞白血病引发...-1

由一例奇怪的Ph染色体阳性急性B淋巴细胞白血病引发的大讨论

2016年8月14日晚，贵阳中医学院第一附属医院曾强武老师和秦皇岛市第一医院的陈宏伟老师分别在一起聊聊，看图片微信群和全国形态学诊断学术交流群转载了丁香园论坛的一病例。由此拉开了群内成员和诸多大咖老师们对细胞化学染色MPO与流式MPO等相关话题讨论的帷幕。现将精彩讨论过程如实还原，整理成帖！

丁香园病史资料：患者，女，48岁，浅表淋巴结多发肿大，肝、脾不大。WBC：105×109/L，Hb：58g/L，PLT：36×109/L。骨髓细胞学检查：骨髓增生极度活跃，可见95%的原始细胞，形态像原、幼淋，但多数细胞胞浆中可见数个至几十个粗大颗粒状或珠状紫红色颗粒。细胞化学染色证实，这些颗粒状物MPO阳性、PAS阳性、CE阴性。流式结果：异常细胞群占有核细胞的94.7％。表达CD34、 CD19、CD38、HLA- DR、cCD79a；部分表达CD10、CD20；弱表达CD13、cIgM；不表达 CD3、CD4、CD56、CD2、CD5、CD7、CD14、CD33、CD15、CD11b、CD117、sIgM、cMPO；符合Pre B-ALL表型。染色体、融合基因结果：Ph+，BCR-ABL1+。最终诊断：Ph+ B-ALL。我想请教大家的是，细胞中的那些颗粒到底是什么物质：包涵体？嗜天青颗粒？还是其他物质？为什么细胞化学MPO是阳性的，那和ALL岂不矛盾？恳请大家不吝指教，多谢！

外周血涂片、骨髓涂片及细胞化学染色：

彭贤贵主任-重庆新桥医院：很精彩的病例！Ph+的急性白血病有混白，急淋，急髓和慢粒急变。这个病例有B细胞表型，髓系标志不够，但细胞化学MPO阳性，按标准应该考虑Ph+混白。这些颗粒就是含酶的A颗粒。

柏世玉-泰安中心医院：彭老师，是不是单克隆双表的混白？

彭贤贵主任-重庆新桥医院：有可能，有流式图可以研究一下。

曾强武-贵阳中医学院第一附属医院：这个楼主没有提供流式图，有点遗憾。

沈玉雷-美国威廉博蒙特医学院：首先排除是否有慢粒病史，要不就是慢粒急变了！MPO阳性超过3%就要考虑混白，当然表达单核细胞标记也要考虑混白，治疗和预后不同。

朱松山主任-广西省人民医院：这例细胞化学MPO阳性估计不止3%，双表型的混白细胞化学MPO阳性一般都是比较稀疏，有时候像单核一样会覆盖核上，但是阳性颗粒又像粒系比较粗。

窦心灵-酒泉市人民医院：双表型急性混合细胞白血病？

郑小江-茂名市人民医院：这个可能性大，但看流式结果似乎说服力不够。

刘艳奎-延边医院：这些颗粒是嗜天青颗粒？

刘敏-齐河人民医院：B-ALL的话，怎么细胞化学MPO阳性呢？

李彬彬-威海市立医院：ALL的确有胞浆是有颗粒的，但细胞化学MPO是阴性的。该例细胞化学MPO阳性率有多少？如果很低，是不是混杂有个别原粒？

岳保红主任-郑州大学一附院：流式最好有图或关键图展示，流式图比数字百分比重要，仅有数字信息不完整，本例是否有图？

冷梅-青岛市八院：从形态看有不少的原粒，大多数细胞为原、幼淋？

肖作淼-赣州市人民医院：细胞化学MPO应该是明显阳性，不像是混杂现象。

朱建锋-中山医院：ALL有部分是MPO阳性的。

武焕玲主任-山东省立医院：ALL原、幼淋巴细胞的细胞化学MPO是不可能阳性的，除非是夹杂少量早期髓系细胞。

徐慧英-浙二医院：记得学习的时候老师说过细胞化学MPO阳性可以排除淋系。这例阳性这么强，有可能是双表型吗？

卢兴国主任-浙大第二医院：我认为这个病例应诊断为混合表型急性白血病的特定类型，即混合表型急性白血病伴t(9；22)(q34.1；q11.2)； BCR-ABL1。细胞化学MPO明显阳性是髓系的特异性标记。毫无疑问，免疫表型符合B系。反之，从遗传学和融合基因检查结果看，Ph阳性和（或）BCR-ABL1阳性的在ALL中就是B-ALL的。所以这个病人是原始细胞既有髓系又有淋系特征的混合性急性白血病！

李岩-北京友谊医院：原始细胞形态+细胞化学染色均支持AML特征，流式支持ALL特征，而且都达到各自诊断标准，故至少应充分考虑到混合细胞白血病的可能性，流式MPO表达弱或表达阳性率<10%，与细胞化学MPO弱阳性或阳性表达>3%并不矛盾，因此，两种方法都各自提供了各自角度的重要依据与信息，更说明了MIGM诊断的重要性，后面接下来则要考虑遗传学与分子生物学结果。

张义炜-上海仁济医院：遇到过几次细胞化学MPO阳性，流式证实是B细胞来源，最后都报了混合细胞白血病，不过治疗都是按照急淋的方案，疗效还行。

武焕玲主任-山东省立医院：这个病例，第一，要确定细胞化学染色中的MPO是否真的是髓过氧化物酶阳性反应，我看到图片中有些颗粒也带有紫红色，是否会是瑞氏染色胞浆颗粒的干扰，这个需要排除；第二，就是流式结果，为什么原始髓系细胞的标志都没有？解决好这两个问题再讨论，会更有成效！

王东侠-廊坊市中医医院：估计这个病例的首要问题，就是细胞化学MPO染色阳性的具体是髓系颗粒上的什么物质，粒系颗粒和单核系颗粒细胞化学MPO染色程度不同的物质基础是什么？然后才是淋系有没有可能阳性？还有个问题，PAS染色的又是什么分子？如果扩大一点，瑞姬染色的着色，其实也很含糊，染料最容易亲和的到底是什么分子，或者是具有什么性质的一组分子的集合，这个问题还不算太难，但是具体到不同细胞的染色深浅、平滑粗糙现象，以及表象背后的实质到底是什么原因导致的，就很复杂了。不同系列、不同阶段细胞分子表达谱系的变化规律，正常的就很复杂，再加上异常，觉得现有的关于血细胞生物学并没有这么细致的解读。

童华波-遵义市一医院：赞成卢老师的意见，考虑混合型白血病较恰当，否则教科书急淋细胞化学MPO阴性或阳性率＜3％以后该怎么办？

陈朴-复旦大学中山医院：在很早之前就有报道称，伴有Ph+或是MLL基因的ALL可表达MPO，但往往是说通过FCM手段才能检测到的cMPO，而细胞化学染色往往是阴性的，所以以前讲的POX>3%除外急淋，都是指的细胞化学层面。有意思的是，该例细胞化学MPO染色这么多明显的阳性，但FCM中cMPO却是阴性的。

卢兴国主任-浙大第二医院：不同角度展开讨论有益于理解和认识。有一点需要明白，这个病例的原始细胞不是我们平时所见的AML原始细胞以及ALL的原始细胞。它是既有髓系又有淋系表达特征的原始细胞。至于诊断，也可以参考相关资料中的诊断信息：如本人在微信公众号（hemainte）上发布的AML类型及其诊断（WHO，2016）解读，以及浅作《白血病诊断学》第516页。

武焕玲主任-山东省立医院：一般化学染色中MPO是非常特异的髓系指标，一旦确定是阳性，归属髓系细胞无疑。只是该例流式结果没有髓系标志，的确值得关注。即使是双表型的白血病细胞，其免疫标志也要符合双表的标准才可以。所以，即使这个病例的诊断大家都有所统一，这样的结果不能互相解释，也是需要探讨的问题。

岳保红主任-郑州大学一附院：很需要流式细胞图，看各自分化抗原的分布情况，在同一类细胞上有异常表达、错表达、交叉表达，这样意义就大了。

朱建锋-中山医院：1、同意MPAL？但是需要排除是Ph阳性慢粒急变的可能，文献报道有ALL出现POX阳性，但是少部分患者为Ph阳性，是否CML急变需要鉴别；2、我们也是遇到过在少量ALL患者中存在细胞化学MPO弱阳性的情况。文献也有报道提到，在少量ALL中存在MPO的mRNA表达，尤其是婴幼儿ALL 原始细胞有MPO的mRNA的表达，尽管常规组化染色没有检测到MPO活性，可能是与原始细胞的发育成熟程度而不一。

卢兴国主任-浙大第二医院：朱老师提到的少量ALL存在MPO的mRNA表达，有这种情况，但与现在讨论的这个病例基本上没有关系（没有见到或尚无更可靠和灵敏的检测）。MPO的明显阳性可以代表髓系的标记，不一定需要在流式上完全反应。这个类型白血病的形态学和流式的特征就是这样的，形态与流式需要互补的理由也在于此，如果这个病人是CML来源的则另当别论。

武焕玲主任-山东省立医院：在MIGM 结合的平台中，每一种方法学都要尽自己最大可能保证结果的准确性和可靠性，这样在综合诊断的时候才能充分体现出其价值，得出的结果才更有说服力。

朱建锋-中山医院：我们遇到过一例BL样的ALL，其POX呈现阳性。

窦心灵-酒泉市人民医院：请教朱老师，如果是Ph+的CML急变的话，急变后的AL属于哪型？该如何命名？ 

朱建锋-中山医院：急变后属于MPAL。基本同意卢老师的观点，只是在这个病例出现细胞化学MPO阳性时要进行分析与思考。

王东侠-廊坊市中医医院：Ph+或MLL这种多数是伴有髓系抗原表达的急淋，细胞应该来源于髓淋共同前体阶段，然后需要根据胞內抗原确定系列，如果胞內仅有淋系，MPO阴性，就会归于急淋。但是临床见到的这种急淋，会有一点颗粒，细胞也确实有点像原粒，但往往不会有这么明显粗大的颗粒，细胞化学MPO也太强了！这例细胞没看到流式图，只看形态第一感觉就是原粒。

项喜喜主任-上海长征医院：基本支持卢兴国老师的观点，考虑混合表型急性白血病，但有一点需要明白，这个病例的原始细胞不是我们平时所见的AML原始细胞以及ALL的原始细胞。它是既有髓系又有淋系表达特征的原始细胞。但不解的是为什么流式一点也没有髓系标记的表达？ 

尹小武-港大深圳医院：流式MPO阴性，细胞化学MPO阳性，有些不可理解，按道理流式髓系积分MPO是最重要一项，特异性高。有没有化学染色阳性是颗粒中出现一些类过氧化酶物质导致的？

王东侠-廊坊市中医医院：我也有过这种怀疑，这个病例感觉就是一个诊断很明确的B-ALL，但是这种急淋会表达一种物质，导致细胞化学MPO阳性，所以颗粒很诡异。

卢兴国主任-浙大第二医院：白血病细胞的生物学有时是很紊乱的。

王亚秋-青岛妇儿医院：我在几年前也遇到过这样的病例，是个几岁的孩子，细胞化学MPO明显阳性，但是流式结果是急淋，按照急淋化疗，效果不好就放弃了。

刘敏-通江人民医院：有没有老师能从形态学层面分析一下，我们是基层的，没有流式，我怎么看形态象粒细胞？

卢兴国主任-浙大第二医院：对于基层工作者，各种检测技术相对缺乏，在诊断上就从细胞形态学层面上去仔细分析，POX明显阳性的考虑髓系，分类的类型适当往前，即适当宽松（基本类型诊断），不求细分。

王东侠-廊坊市中医医院：请问Ph+是染色体结果，还是融合基因结果？BCR/ABL1 210多见于慢粒，而BCR/ABL1 190多见ALL。