1 病例报告

患者， 37 岁，因阴道分娩后 5 天，间断畏寒发热 4 天于2018 年 12 月 7 日转入本院。5 天前患者于外院顺产一子，急产， 胎盘胎膜自娩完整，共计失血 150 ml，产后 1 天无明显诱因出现畏寒发热，最高体温 41℃，呈间歇性，伴大汗、腹泻。该院 血常规示: 血红蛋白( Hb) 87 g/L，白细胞计数( WBC) 9. 1×109 /L，中性粒细胞百分比( N) 86. 1%， C 反应蛋白( CＲP) ＞180 mg/L，降钙素原( PCT) 6. 10 ng/ml。胸片、盆腹腔超声检查未见异常。予以哌拉西林钠他唑巴坦钠 3. 375 g，每天 4 次; 替硝唑0. 8 g，每天2 次治疗，疗效欠佳; 调整哌拉西林钠他唑巴坦钠4. 5 g，每天 4 次; 替硝唑 1. 6 g，每天 1 次治疗，仍有间断高热，遂以“产褥感染”于 12 月 7 日转入我院进一步治疗。患者孕期产前检查正常， G3P2， 2015 年外院顺产一子，急产， 2007 年药物 流产 1 次。既往史、个人史、家族史无特殊。
查体: T 36. 8℃， P 131/min， Ｒ 20/min， BP 134/65 mmHg，双乳泌乳通畅，无硬结，腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。宫底脐下 4 指，收缩可，无压痛; 阴道恶露少，无异味，会阴切口无红肿、流液等，未扪及血肿。12 月 7 日本院急诊血常规: Hb90 g/L， WBC 11. 65×109 /L， N 85. 7%， CＲP＞173. 38 mg/L， PCT4. 23 ng/ml。入院诊断: ①发热待查: 产褥感染? 阑尾炎? ② G3P2，孕 40+3周阴道分娩后。 入院后积极完善相关检查及相关科室会诊。阑尾、泌尿系统、妇科彩超未见明显异常; 胃肠外科医师考虑急性胃肠炎可能，建议原方案抗感染，完善大便常规及腹部 CT; 消化内科医师考虑: 急性胃肠炎? 急性阑尾炎? 建议同前; 感染科医师考虑产褥感染，建议哌拉西林钠他唑巴坦钠 4. 5 g，每天 3 次; 替硝唑 0. 5 g，每天 2 次抗感染治疗，密切随访血常规及 PCT。治疗期间仍有间断畏寒、发热( 最高 T 39. 5℃) ，右下腹轻压痛，大便常规无异常。12 月 8 日腹部增强 CT 示: 下腔静脉及右侧卵巢静脉血栓形成可能，伴右侧附件区增大，下腔静脉及右侧卵巢静脉走形区周围炎性改变可能。予以依诺肝素钠注射液4000 U，每天 2 次皮下注射，继续原抗感染方案，完善血管外科会诊，建议制动、抗凝，必要时行下腔静脉临时滤网植入术。抗凝治疗 2 天体温恢复正常，余无不适， 12 月 10 日转血管外科进一步治疗。转外科后继续予以抗凝、抗感染、改善循环等治疗，下肢血 管彩超及胸片无异常，血培养( －) 。12 月 14 日血常规: Hb94 g/L， WBC 8. 41× 109 /L， N 80. 9%， CＲP ＞ 83. 31 mg/L， PCT0. 156 ng/ml，继续抗感染。12 月 19 日血常规: Hb 97 g/L， WBC 4. 05×109 /L， N 68. 6%， CＲP＞13. 16 mg/L， PCT 0. 098 ng/ml; 腹部 CT: 较前对比下腔静脉血栓稍有缩小，卵巢静脉血栓较前无明显变化，右侧附件区炎性改变较前吸收，准予出院。因无哺乳要求，院外口服利伐沙班 20 mg，每天 1 次抗凝治疗。2019年 1 月 16 日复查腹部 CT: 下腔静脉显示清楚，其内未见充盈缺损及异常强化密度影，右侧卵巢静脉未见确切显影，停止抗凝治疗。

2 讨 论

自 19 世纪末卵巢静脉血栓性静脉炎( ovarian vein thrombophlebitis， OVT) 首次被报道以来［1］，人们对其认识逐渐提高，它与深部脓毒性盆腔血栓性静脉炎同属脓毒性盆腔血栓性静脉炎范畴。其见于妊娠、分娩、流产、盆腔感染、恶性肿瘤、盆腔手术、创伤、性激素使用、炎症性肠病、血栓家族或既往史等患者 中，以产褥期最常见［2］。产后卵巢静脉内皮损伤、血液淤滞、高凝状态皆为血栓形成创造了必要条件。早期报道其发病率约 为 1/3000 次分娩( 剖宫产约1/800、阴道分娩约 1/9000) ［3］，近来报道为 1/600～1/2000，可能与剖宫产率及有效诊断增加有 关［2］。约 80%～90%见于右侧，究其原因与右侧卵巢静脉以锐 角汇入下腔静脉、更长、更易受增大的子宫压迫有关［4］。