围生期心肌病（PPCM）是一种扩张性心肌病，表现为心影扩大、心室肌变薄、心肌收缩力下降、心衰，常在妊娠后期出现左室功能不全的症状，发病率为1：1 500～1：4 000，其发病可能与病毒感染和自身免疫有关。PPCM给麻醉和剖宫产手术增加了风险。本文报告1例PPCM患者剖宫产的麻醉处理。

1病历摘要

患者女，26岁，体质量65 kg。主诉：停经41“周，双下肢浮肿20天。于2013-5-30 11：30入院。入院前20 d无诱因出现双踝部水肿，渐延伸至大腿。无腹痛，无阴道流血或流水。

查体：体温36.7℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压172/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。发育正常，营养中等，强迫体位，神智清楚，查体合作。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓正常，呼吸稍急促，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，双肺闻及湿哕音，以右下肺明显；心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线第五肋间内0.5 cm，叩诊心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意。曾患抑郁症数年，具体不详。否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认外伤、输血、药物过敏史及家族遗传病史。

入院诊断：1）G2P1 40⁺⁵周宫内妊娠ROA；2）妊娠期高血压病；3）心功能Ⅲ级。

入院后查血常规：白细胞计数5.79×10⁹/L，中性粒细胞75.49%，血红蛋白（Hb）92.5 g/L，血小板计数正常，凝血功能大致正常。尿常规：WBC（++），尿蛋白微量。生化全套：ALT 42 U/L，AST 48 U/L。胸部X线：心影扩大，考虑心功能不全。心脏彩超：1）左心扩大；2）左室收缩功能明显减低，左室舒张功能减低；3）左室后壁及下壁节段性运动异常；4）三尖瓣轻度反流，估测轻度肺动脉高压；5）肺动脉瓣轻度反流；6）射血分数（EF）22%（<45%）；7）左室缩短分数（FS）10%（<30%）。产科B超：宫内单胎妊娠。ECG：窦性心动过速。

入院后产科给予静滴硫酸镁解痉、口服地西泮镇静等处理。患者当天00：40因出现规律宫缩，强烈要求剖宫产。入手术室时，神志清楚，精神紧张，呼吸稍促，伴有咳嗽，咳少许白色痰。测得BP 167/92 mm Hg，P 120次/min，Sp0₂ 91%，给予高流量吸氧后SpO₂改善为94%～95%。听诊双肺可闻及湿性啰音，以右下肺明显。给予地塞米松10 mg静脉注射。权衡利弊，做好全麻准备后行硬膜外麻醉。于L1~2间隙进行硬膜外穿刺，向头侧置管，试验量3%可普诺（盐酸氯普鲁卡因）3 mL，观察5 min无全脊麻和平面异常广泛阻滞等情况后，追加10 mL，15 min后测试麻醉平面在T₆～S₀术中持续心电监护，BP 127～167/75～92mm Hg，HR 121～140次/min。

胎儿娩出后先后给予力月西（咪达唑仑注射液）1 mg、诺扬（酒石酸布托啡诺注射液）1 mg静脉注射，多索茶碱100 mL静脉滴注，咳嗽症状缓解。手术历时约35 min，术中液体入量约600mL，术毕给予吗啡1.5 mg+地塞米松5 mg硬膜外镇痛。

术后随访，于2013-6-3 01：15又突发胸闷、气喘、咳嗽、咳痰，口唇发绀，P 150次/min，R 40次/min，BP 156/103 mmHg，拟诊为心衰后转内科ICU治疗。内科急查N端B型脑钠肽前体（NT-PROBNP）为6 679 ng/L，诊断围生期心肌病、心功能不全、心功能Ⅲ级，经吸氧、强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗7 d后出院。

2讨论

Demakis等于1971年首次定义了PPCM的3条诊断标准：1）心力衰竭发生于妊娠最后1个月或产后6个月内；2）无其他明确的心力衰竭原因；3）妊娠前期无明显心脏病史。为明确诊断，PPCM工作委员会在1999推荐增加超声心动图诊断标准：1）EF<45%；2）FS<30%；3）左室舒张末容积>2.7 cm/m²。

本例患者的诊断依据主要有以下几条：1）妊娠后期出现，在分娩后加重；2）心力衰竭原因不明；3）妊娠前无明显心脏病史；4）超声心动图检查示EF为22%（Simpson法测量）；5）BNP 6 679 ng/L（>500 ng/L）。

对于PPCM患者的处理，产科医师的观点是及时行剖宫产，以减少围生儿的死亡率。麻醉的选择以不抑制心肌收缩力、维持心排血量和血液动力学的稳定为目标。首选连续硬膜外阻滞，除非产妇存在凝血机制障碍。同时备好气管插管，以备不测。但术后还不能掉以轻心，应加强监测，避免过量进食。

此例患者术后第2天因大量进食导致摄入过量，加重心脏负担，引起心衰，转内科ICU治疗，经抗心衰处理7 d后出院。通过对本例患者的诊治，我们的体会有：1）诊断时大多考虑妊娠期高血压的并发症，而忽略了PPCM的诊断。2）一旦考虑该病，应立即给氧并加强监测，入室后即给予面罩吸氧，以提高SpO₂，改善氧合，术中应监测ECG，Sp0₂、血压、心率、中心静脉压、尿量等。3）严格控制输入量；由于产妇血容量较多，椎管内阻滞消退后血管张力恢复，回心血量增加，故应严格控制输液量，手术完毕即用砂袋腹部加压，防止回心血量骤增导致心衰。必要时可给予少量利尿剂及强心剂，以加强患者的心功能。术后应限制进食，严格控制摄入量，避免引起心衰。4）选择正确的麻醉方式：首选椎管内麻醉，给药宜小量分次，力求控制麻醉平面在T6以下。连续硬膜外麻醉是PPCM进行剖宫产麻醉的首选方式，但也必须做好全麻准备，必要时选择全麻。