重庆“最短命医改”的前生今世
实施短短一周，重庆酝酿已久的医疗服务价格调整即在抗议声中暂停，被不少观察者称为“最短命医改试点”。
2015年3月25日，重庆市开始实施由市卫计委、物价局制定的《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》（下称《2014年版》）。
六天之后，约千名尿毒症患者因新版医疗服务价格走上街头，称“坚决反对透析涨价”。此后一日（3月31日），西南医院发出公告，称将恢复执行医改前的血液透析相关费用。
但抱怨并未就此停止，官方旋即叫停此轮旨在凸显医疗服务人员价值的改革。4月1日，重庆市长黄奇帆召开紧急会议，随后重庆市物价局、卫计委发出紧急通知，要求各级公立医疗机构暂缓执行《2014年版》，恢复医改前的价格标准，并陆续退换新旧版本差价中患者多支付的费用。
重庆此番调价属于新一轮深化医疗制度改革的范畴。2014年5月，和天津等其他16个城市一道，重庆被国家卫生计生委纳入第二批公立医院改革联系试点城市。此后，重庆市公布了《完善医疗服务体系改革实施方案》，提出要以缓解群众“看病难、看病贵”为目的，以深化区县级公立医院改革为重点，以统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革为突破口，着力推进破除以药补医、创新体制机制、充分调动医务人员积极性等重点环节改革，逐步建立群众得实惠、回归公益性、调动积极性、保障可持续的医药卫生运行新机制。
调价方案的公布实施，方向是提高部分医疗服务价格，有破除以药养医，打破“大处方、过度检查”等利益链条之意。但从3月18日改革方案公之于众，到25日正式施行，再到4月1日全面叫停，两个阶段都只用了一周时间，方案的叫停颇显仓促。
最短命医改的背后又存在怎样的问题？诸位专家向财新网表示，部门主导的价格调整模式难以成功。一方面，没有自由竞争的市场必然产生不真实的价格；另一方面，行政团队专业性有待提升，就此次重庆医改而言，将直接受到影响的社保局被排除在医改方案的制定主体之外，而按项目（对应“按病种”）调价的医改思路也显得十分落后。
也有专家指出，是次医改的失败还应回到这座城市本身寻找问题。在医保方面，重庆就存在收支缺口巨大、重复参保人数众多的问题。而与之相联系，重庆的老龄化程度也排在全国前列。
方案着力调结构
重庆医改的主要内容为对接新版医疗服务价格项目、实施价格结构调整、实行按医疗机构级别分级定价政策，《重庆医疗服务项目价格2014年版政策解读》（下称《政策解读》）披露。
《政策解读》称，新的医疗服务价格标准按照“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”的原则制定，总共有六大类7886项医疗服务项目被调整。其中，调增的项目涉及诊查、护理、手术、治疗等四类共6577项，分别提高30%、30%、13%和13%。调减的项目包括大型设备检查和检验类共1309项，均降低25%。
具体数据又是如何测算得出？《政策解读》称是在原价格平移基础上，采用重庆市卫生计生委提供的《全国卫生财务年报》相关医疗机构2012年收入结构数据进行基础测算得出。
其中，大型设备检查、检验等两类项目收入比重占比为37.88%，价格分别降低25%后得出收入减少7.09亿元； 诊查、护理、治疗、手术等四类项目收入占比为62.12%，价格按照上述比例增加后得出收入增加7.07亿元，增减额-171万。《政策解读》指出“价格结构调整实现增减平衡，总体上没有增加患者医疗费用负担”。
不过在医疗服务价格变化的同时，医保报销比例维持不变。医改专家、中国社科院研究员朱恒鹏有分析称，这恐直接导致“医保支付额被立刻提高，严重威胁医保资金平衡”。
据官方回应，《2014年版》由市物价局、市卫计委在前期调查研究、成本测算、方案论证的基础上制定而成，为何直接受到影响的社保局未参与或者负责方案制定，这受到不少业界人士质疑。
《政策解读》还披露，此番医改的原因主要有两点：一方面，部分大型医用设备检查和检验类医疗服务项目价格偏高；另一方面，“体现医务人员技术劳务价值”的诊查、护理、治疗、手术、中医特色服务等医疗服务项目价格偏低。
事实上，新版医疗服务项目价格的制定工作早在2012年就开始制定。是年，国家发展改革委卫生部、国家中医药管理局下发《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，彼时国家医疗服务项目9360项，重庆市只有4170项。新的医改之后，重庆市对接项目达到9128项。
另外，重庆此次医改统一了各级医院的收费标准：以二级公立医疗机构执行的基准价格，三级医疗机构上浮10%，一级医疗机构下浮5%，其他医疗机构下浮10%执行。大足医院（二级甲等）的一位医生向财新记者表示，这改变了以往各级医院收费标准不统一的情况，是值得肯定的。
尿毒症患者上街
3月30日，数名尿毒症患者因新版医疗服务价格聚集上清寺，称“最新医保调价把尿毒症病人尽快推向死亡”，要求“坚决反对透析涨价”。参与此次集会的尿毒症患者张强（化名）告诉财新记者，约有一千人参与了此次游行。
此后一日，西南医院（三级甲等）放出公告，称自4月1日起，血液透析相关费用恢复3月24日前的收费项目和水平。
财新记者查询新版医疗价格发现，临床非手术治疗类下面的血液透析（KRZ22201）一项，二级医院的价格为655元/次，一次治疗时长为四个小时。在此基础上，三级医院为720.5元/次，一级医院为622.3元/次，其他医疗机构为589.5元/次。
张强向财新记者透露，透析的报销比例为72%，加上药物，调价后尿毒症患者需要自费两三百。而在医改前，一次透析自费在100元上下浮动，提价比约100%。每个月尿毒症患者需要透析十次左右，不算滤过和灌流，仅透析一项的成本就增加超过1000元。一位患者家属曾向财新记者计算，总体成本由一千多增至三千多。
重庆医科大学附属第一医院（三级甲等）的医生赵红（化名）告诉财新记者，除了尿毒症患者，还有产妇以及看小病的患者颇受影响，因为产妇需要进行大量产检，众多小病患者则面临陡增的挂号费和门诊费。
患者焦虑的同时，医院内部也在两种标准之间不知所措。1日下午，西南医院即便在发出调价通告之后，其肾科透析室工作人员在接受财新记者时仍旧表示，“医院内部现在很混乱”。
赵红也在4月1日向财新记者表示，医院内部非常迷茫，只能采取观望态度。因为不知道该执行哪套方案，医院当日甚至暂停了CT检查的排号。
尿毒症患者的上街也另一些业界人士对此次改革思路表示不解。有观点称，这种按照项目调价的方案是“完全过时并早该淘汰的”。与之对应的按病种支付的方式，在改革2012年新农合支付方式时也已广为在中国传播。
一位医保专家分析，按病种收费最容易，还不容易诱导需求。而作为第一个被纳入门诊大病医保的病种，肾透析更是容易按病种支付，“这在30多年前已是常识”。
调价全面暂停
但是对医疗价格增减的简单分类以及不完善的配套措施，导致承担医改成本的群体怨声四起。《政策解读》也承认“对各类患者群体的影响是有差别”。最受影响的，则是需要定期治疗的尿毒症患者。
4月1日，重庆市物价局、卫计委发布紧急通知（下称通知），称虽然“总体情况良好，但部分项目特别是尿毒症患者自付费用涨幅较大，群众反响强烈”，要求各级公立医疗机构暂缓执行新标准，医疗服务项目价格按《重庆市医疗服务项目价格（2004年版）》执行。
同日，重庆市卫计委、市物价局负责人联合回答记者时表示，各医疗机构将在4月2日至18日期间退还新旧版本差价中患者多支付的费用；对调减项目少收的费用，由医院记账处理。
市物价局负责人回应，“由于我们调查研究不够深入，听取公众意见不够广泛，对需长期治疗、经济负担重的特殊患者考虑不周。加之医改是一项系统工程，人多、面广、难度大，具体情况千差万别”。
谈及接下来的举措，卫计委、市物价局负责人称要“扩大政策制定的公众参与度，积极稳妥推进医疗服务价格改革”，“搞好先期试点，成熟一项，推开一项”。
“以后可能还是要改革，但肯定要考虑老百姓、用心制定，不会这样草率”，张强对财新记者说。
医改任重道远
医改冲突的背后，行政力量主导改革的弊端也受到诟病。一业界人士分析，这种部门主导的模式恐怕难以为继。
重庆自身是否有难言之隐？上海金融与法律研究院研究员聂日明在财新网撰文称，“重庆医保（职工医保和城乡居民医保收支）的巨大赤字”是此番重庆医改的大背景。他介绍，以往医改的模式一般是在增加医疗费用名义价格的同时，提高一定的报销比例，最终导致医保支出升高。
他计算后发现，重庆重复参保人数众多，医保收支缺口巨大。在2013年，重庆市财政需要补贴医保共计约80亿。其中居民医保部分，如果缴费收入不提高，就只能增加自费的实际支出。
与医保问题紧密相连的是重庆的老龄化问题。据《重庆市2013年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》，截至2013年底，重庆市60周岁及以上户籍老年人口达到624.52万，占全市总人口的18.61%，超出全国近4个百分点，位居全国前列。上述报告还指出，重庆市老年人口存在着基数大、增速快、高龄化程度明显的问题，医保的负担正在日益沉重。
重庆医改下一步何去何从，目前尚待进一步观察。
