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中医药治疗IgA肾病

2021.8.05

  临床上IgA肾病具有发病隐匿、疾病影响因素较多、病程迁延、疗效个体差异性大等特点。笔者就中医药治疗IgA肾病浅析如下。

    1 IgA肾病中医辨证分型

    目前,各医家对IgA肾病的辨证分型标准不统一,大部分有关IgA肾病的研究文献多以1988年全国第四次中医肾病学术会议通过的《慢性肾炎中医辨证分型方案》为依据进行辨证分型。随着现代医学的发展,中医对IgA肾病的辨证研究也引入量化标准,对IgA肾病肾功能减损及预后最为重要的肾小球局灶阶段硬化、间质纤维化及小管萎缩,按发生程度予以分级处理后加以对照[1]。王永钧教授[2]提出的IgA肾病肾气阴两虚证(肾虚证)、肾络瘀痹证(瘀痹证)、粉丝扰肾证(粉丝证)、肝风内动证(肝风证)、溺毒内留证(溺毒证)新五型辨证方案,更符合IgA肾病的证候谱、证候演变规律及病机改变。

    IgA肾病最关键的基础证候为肾虚证,肾气阴两虚是多种慢性肾脏病从尿检异常一开始就存在的共性。中医认为,肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,大凡肾病多为阳损阴耗之候,故肾虚证在临床极其常见。肾虚证中气阴两虚是关键,绝大部分慢性肾病患者都存在一定程度的虚证,虽各个体自身气虚与阴虚的程度可能有所差异,但从整体而言,它还是气阴两虚证,无需在虚证上再分气虚、阴虚甚或阳虚证。

    2 IgA肾病中医药治疗

    IgA肾病的肾虚证者多因肾气亏乏,下元不固,封藏失职,精微下泄,主症是仅微量泡沫尿(尿蛋白定量<1.0g/24h)。此类患者病理改变多以系膜增生性病变为主,间质及血管病变不明显;镜检见多形性红细胞尿和少量蛋白尿(<1.0g/24h) 其病理改变变异较大,从肾小球系膜增生性病变至肾小球硬化不等,间质病变轻重不一。临床表现多无明显自觉不适,仅有尿检异常,可伴有腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热,眼睑足跗浮肿、夜尿多,脉细或兼微数、苔薄、舌红、舌体胖、舌边有齿痕。中医辨证论治在止血的同时还应把治疗重点放在中、下二焦,肾气失于封藏,阴精外泄,只有益气养阴兼顾,才能安宁肾络。方用黄芪二至、四物、水陆二仙合方加减。药用生黄芪、女贞子、旱莲草、当归、杭白芍、干地黄、川芎、淮山药、桑椹子、金樱子、芡实、白花蛇舌草。腰酸者加用杜仲、川断、炙狗脊。

    慢性肾脏病的中医证候不是纯虚证,既有虚证,也有实证,而更多的则是虚实夹杂证。虚实夹杂是肾病的重要特征,临床IgA肾病患者常呈现虚中挟瘀证、挟风、挟湿证等二联、三联的复杂证候。在虚实夹杂的证候中,实邪不是一成不变的,它常常贯穿于病程始末,且在不同的阶段会有不同的实邪,这些不同的实邪也会交织在一起,使病情变化尤为复杂。

    粉丝内扰及脉络瘀阻则是IgA肾病气阴两虚证候最常见、最重要、并与之在某一阶段长期并存的合并证候,虚中挟实是其病机及演变特点。风性善行数变,湿性黏腻难清,在“湿”的相对慢性过程中隐藏着“风”的活动性病变,表现在大多数慢性肾炎患者临床呈现慢性进展的病程。粉丝证,风与湿合,内扰于肾,干预肾司开阖、主水、主封藏的职能,导致或加重原有的肾气亏乏,下元不固,使精微随尿泄漏的病理损害更趋严重。主症是多量泡沫尿(尿蛋白定量≥1.0g/24h,或兼有多形性红细胞尿),以及新近加重的困乏、眩晕时有时无、逐渐加重的水肿;可伴有不同程度水肿,多气短疲乏,腰膝酸软,纳呆便溏,苔薄白等证,严重时则表现为大量蛋白尿 (≥3.5g/24小时)、低蛋白血症(≤30g/L)及高脂血症等肾病综合征表现。可伴有镜下血尿,其中伴高血压及肾衰竭者,肾病理显示系膜增生重,继发局灶阶段肾小球硬化,预后差。方以健脾益肾,淡渗水湿,药用生黄芪、炒党参、炒苍术、炒白术、猪苓、茯苓、生米仁、焦山楂、汉防己、徐长卿、仙灵脾 、车前子以及半枝莲、积雪草、白花蛇舌草清热利湿、消肿解毒。

    中医有“久病入络”、“久漏宜通”、“气随血脱”之说。基本病机是风入于少阴,使肾络伤,血外溢,进而离经之血,留瘀为患,主症是持续性血尿(含显微镜下多形性红细胞尿),腰部刺痛,或久病(反复迁延不愈病程1年以上),可伴面色黧黑,肌肤甲错,从微观角度诊断“瘀血”,发现多数慢性肾炎患者都存有瘀血证候。微观辨证显示存在肾内微型症积者,如肾小球系膜区增宽,毛细血管襻闭塞,基底膜纤维新月体形成,球囊粘连,小球阶段或球性硬化,玻璃样变的间质纤维化等,均可选用益肾行瘀、消症散结法治疗。药用生黄芪、炒党参益气,当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁等行瘀,积雪草、半枝莲、六月雪、制大黄泄浊,炒莪术、淡海藻等以消症散结。

    益气、化湿、行瘀是IgA肾病的基本治则,临证如有大量蛋白尿,多夹虚夹瘀,因此,在健脾益肾、淡渗水湿时多加用广地龙、当归、赤芍、丹皮、丹参、桃仁等活血化瘀;病程较长者,一般在各型的治疗中,酌情选用益气活血、祛瘀止血药。IgA肾病肾功能衰竭多脾肾气血不足,气阴两虚,故以黄芪、天麦冬、五味子、生米仁、焦山楂为基本方,再加用活血祛瘀之品;IgA肾病继发局灶阶段肾小球硬化则在益气养阴方中加鸡血藤、丹参、汉防己、积雪草、桃仁、莪术、淡海藻。

    总之,IgA肾病临床表现及病理改变多样,临床和病理之间也有较大的个体变化差异,其病理及临床分型对预后有着决定性的意义。以审病、识病为基础,结合中医辨证,可以进一步提高疗效。

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