【一般资料】
男性，70岁，丧偶，农民，汉族。

【主诉】
喘憋气短2月，左肺癌1月余，间断发热1周。

【现病史】
患者缘于2月前出现喘憋气短,伴有咳嗽咳痰,于当地诊所治疗(具体药物不详)后无好转,遂就诊于当地中医院,行胸部CT提示左肺占位。转诊于北京某医院行颈胸腹CT:1.左肺下叶肿物,考虑为恶性,肺癌可能性大。2.双肺多发结节伴钙化,考虑为陈旧性病变;右肺下叶胸膜增厚,请随诊;3.纵隔、左肺门肿大淋巴结,考虑为转移,左侧锁骨上可疑转移淋巴结,建议超声。4.左侧胸背部皮下低密度结节,考虑良性。5.肝内多发结节,考虑转移瘤。于2016-12-7于我院行支气管镜检查病理结果回报:(左肺)小细胞癌,后于我科行EP方案化疗一周期,过程顺利,于当地医院行第二周期该方案化疗。入院前1周,患者无明显诱因发热2次,最高体温38.5℃,于当地医院查血常规示II°骨髓抑制,予以升白及退热处理后体温降至正常,无咳嗽咳痰,无咽痛流涕等不适。现患者为行进一步治疗就诊。

【既往史】
既往高血压病史10余年,血压最高达180/100mmHg,现口服硝苯地平缓释片20mg1/日,血压控制于120/80mmHg;无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；22年前行胃大部切除术,2年前因肠梗阻行手术治疗。否认外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

【查体】
T36.5℃,P110次/分,R20次/分,BP120/80mmHg，浅表淋巴结未触及肿大,左肺呼吸音低,右肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律110次/分,律齐,杂音未闻及。下腹可见一长约15cm手术瘢痕,愈合良好,无压痛、反跳痛及肌紧张。移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。

【辅助检查】
血常规、肿瘤五项正常;CRP:70.30mg/L;大生化基本正常。肺+上腹部CT:与2016-12-13原CT片比较:1.左肺肺门、纵隔、左肺下叶占位性病变,明显较前片缩小,双肺多发结节,基本同前;2.支气管炎,肺气肿,左肺下叶炎症,新发现,建议随诊复查;3.主动脉及冠状动脉硬化改变,双侧胸膜局限性增厚,同前;4.肝脏多发转移瘤,较前减少、缩小;5.胆囊结石、胆总管结石。头颅MRI:两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死;老年性脑改变。

【初步诊断】
1.左肺小细胞肺癌广泛期多发淋巴结转移肝转移骨转移第二周期化疗后2.高血压病3级(极高危)3.胃大部切除术后4.肠梗阻术后

【鉴别诊断】
根据:喘憋气短、咳嗽咳痰;胸部CT提示左肺下叶肿物,考虑恶性;纵隔、左肺门淋巴结转移,肝内多发结节,考虑转移瘤。我院行支气管镜检查病理结果回报:(左肺)小细胞癌。我院及当地医院两周期EP方案化疗病史。诊断明确。

【诊疗经过】
结合辅助检查,补充诊断为:①两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死②支气管炎③肺气肿④胆囊结石⑤胆总管结石⑥左肺下叶炎症症。入院后给予脾多肽注射液提高免疫力、复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤及盐酸氨溴索祛痰治疗,患者未再发热。根据患者辅助检查评估化疗效果为:PR,提示治疗有效,建议患者行下一周期化疗,患者表示于下级医院实施下一周期化疗,出院。

【临床诊断】
1.左肺小细胞肺癌广泛期多发淋巴结转移肝转转骨转移第二周期化疗后2.高血压病3级(极高危)3.两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死4.支气管炎5.肺气肿6.胃大部切除术后7.胆囊结石8.胆总管结石9.左肺下叶炎症症10.肠梗阻术后

【病例分析/讨论】
小细胞肺癌属于肺癌病理类型中对放化疗疗效好，但较易出现复发转移的类型，治疗需要及时规范，并且需要定期复查评估治疗效果，建议加用全脑放疗。

病例来源：爱爱医