1临床资料

患者女，52 岁。胸腹部棕褐色丘疹斑片逐渐增 多 29 年，近 3 年明显增多。患者于 23 岁时无明显 诱因胸腹部出现米粒或扁豆大小的棕褐色斑片，皮 损缓慢增多，逐渐累及颈部、双侧腋下及腹股沟区 域，无明显痒痛等不适，未予特殊诊治。近 3 年来， 皮损逐渐增多，颜色加深，部分皮损融合成网状。皮 损无自觉症状，且无季节性变化。患者平素体健，否 认系统疾病史。 家系调查: 先证者女，52 岁，否认家族近亲结婚 史及肿瘤发病史。4 代家系可追溯至外祖父患病， 共 22 人，6 人患病，男女各 3 例。祖辈 2 人均已故， 先症者自述外祖父颈部皮损明显; 父辈 6 人，母亲患 病，皮损以乳房下较重; 同辈 12 人，发病 4 人，2 男 2女，先证者皮损最为严重，其余 3 人腋下、腹股沟可 见类似局限皮损; 儿辈 2 人暂无异常。所有患者 发病年龄自 10 ～ 25 岁不一，病程进展模式均相似 ( 图 1) 。

一般情况良好，各系统未见异常，全身浅表淋巴 结未扪及肿大。皮肤科情况: 颈部、双乳间、上腹部 沿正中线两侧密布棕褐色扁平丘疹或斑片，直径约 为 0. 2 ～ 1. 0 cm( 图 2a ～ 2b) ，胸腹部皮疹表面平滑， 相互融合成网状，双侧腋下及腹股沟区散在类似皮 损( 图 2c) 。辅助检查: 胸部皮损处真菌涂片检查阴 性; 血常规、尿常规、肝肾功均未见明显异常。上腹 部皮损组织病理示: 表皮角化过度伴角化不全，表皮 突呈鹿角状向下延长，基底层色素增多; 真皮浅层血 管周围少量淋巴细胞及组织细胞浸润，可见散在噬 色素细胞( 图 3) ; PAS 染色: 阴性。结合临床及辅助 检查结果，诊断: 褶皱部网状色素异常。给予维生素 E 霜外用半月，患者皮损无明显改善。1 年后电话 随访，患者自诉皮损无明显变化。

2 讨论

褶皱部网状色素异常 ( reticulate pigmented anomaly of the flexures) 又称 Dowling-Degos 病( Dowling-Degos disease，DDD) 、屈侧网状色素性皮病、黑 点病。DDD 于 1938 年由 Dowling 首先报道，是一种 罕见的常染色体显性遗传病，超半数患者具有家族 发病史。DDD 具体发病机制未明，研究［1］表明可能 与 KRT5( 角蛋白 5) 、POFUT1( 蛋白 O-岩藻糖基转 移酶 1 ) 、POGLUT1 ( 蛋 白 O-葡 糖 基 转 移 酶 1 ) 和 PSENEN( 早老素增强蛋白 2) 基因突变相关。目前 多认为 KRT5 基因非螺旋头区结构域发生功能丧失 性突变，影响黑素体的摄取和运输、角质形成细胞间 的黏附等; 有文献报道［2］，POFUT1 和 POGLUT1 突 变影响 Notch 信号通路对黑素细胞和角质形成细胞 增殖分化的调节，从而破坏表皮细胞代谢的稳态; PSENEN 基因突变与 DDD 的一种变体和家族性反 常性 痤 疮 相 关。此外有研究证实，KRT5 和 POGLUT1 的突变还可能通过 Notch 信号通路影响肥大 细胞中的炎症介质，使其于皮损处募集并脱颗粒，引起临床瘙痒症状［3］。本例患者具有明确家族史，家 族中罹患者均于青少年期起病，男女均可受累，目前 为止，第 4 代暂未发病，应注意密切随访。遗憾的是 未能对其家系进行相关遗传学研究。 DDD 通常于青春期后起病，亦有出生时发病 者，无明显性别和种族差异，病程进展缓慢，可广泛 累及全身皮肤。皮损多无自觉症状，少数患者可以 伴有瘙痒表现。该患者青春期后起病，皮损分布较 广泛，累及几乎全身皱褶部位，家族其余患者皮损相 对局限，受累部位较多的为颈部、腋下、双乳间及腹 股沟区域。文献中亦有仅累及外阴部位的家系报 道［4］。DDD 临床表现为深棕色斑疹，融合成网状， 表面 平 滑，无 皱 纹，可伴颈部黑头粉刺样角化丘 疹［5］; 有报道皮损仅表现点状凹陷性萎缩瘢痕，无 屈侧色素沉着病例［6］; 亦可表现为水疱样变异［7］。 DDD 诊断需结合家族史，临床表现以及典型组 织病理学表现。其特征性组织学表现为表皮突延长 成鹿角状，亦有表皮突明显延长高度交织呈花蕾状 的报道［8］。基底层黑素增多，但黑素细胞数量不增 加，真皮内可见噬黑素细胞。临床上，DDD 应与相 对常见的融合性网状乳头瘤病、黑棘皮病等疾病相 鉴别。融合性网状乳头瘤病好发于青少年，女性多 见，常在青春期后发病。皮损多位于双乳之间及背 部，为米粒至黄豆大小不等的褐色丘疹，常密集分布 融合呈网状或漩涡状，PAS 染色马拉色菌常阳性。 黑棘皮病皮损好发于颈，腋、腹股沟等褶皱处，呈灰 棕色或灰黑色，以乳头状或天鹅绒样增生为特征，其 疣状粗糙皮损可与 DDD 相鉴别［9］。此外还应与 Galli-Galli 病( GGD) 、Haber 综合征( HS) 等相鉴别。 DDD 和 GGD 同属网状色素障碍皮病，两者均存在 KRT5、POFUT1 和 POGLUT1 的 突 变，且 在 临 床 表 现、组织病理学上均难以区分，因此，有学者认为 GGD 是 DDD 的罕见棘层松解型变异［10］。HS 又名 表皮内上皮瘤-酒渣鼻样疹，早期起病，颜面部出现 酒渣鼻样疹，随病程进展，躯干和四肢出现红斑角化 型疣状损害。尽管有学者认为 HS 是 DDD 的另外 一种表现，但结合其不同的临床表现以及典型病理 学特点可以鉴别。 DDD 尚无有效的治疗方案。外用维甲酸、类固 醇激素疗效不佳。有通过点阵 Er-YAG 激光消融和 点阵 CO2 激光治疗取得明显疗效的个案报道，但对 于治疗后的炎性色素沉着问题仍有待解决［11］。对 于伴有瘙痒的患者，抗组胺药可以改善其瘙痒症 状［3］。本例患者外用维生素 E 霜效果不佳，但停药 后皮损亦无明显进展。

参考文献略。