创伤性髓核脱出症（TNPP）通常由严重脊柱创伤导致。当发生无明显脱位的轻微骨折时，由于椎间盘的生物力学特点，其产生剪切和扭转暴力也可导致髓核脱出，并伴有严重神经损伤。现报告1例无脱位型胸腰段骨折，合并严重神经症状的病例。

临床资料

患者，男，35岁，因“高空坠落致腰背部疼痛伴双下肢放射痛12h”于本院就诊，查体：患者平车推入，腰背部T12~L2节段棘间、棘旁可查及显著压痛点。感觉平面于双侧腹股沟水平，平面以下痛觉过敏，右侧重，轻触皮肤可诱发大腿前侧至足趾电击样放射痛。双下肢主要肌力II级，髂腰肌肌力因痛拒查。双下肢腱反射活跃。VAS评分：10分；ASIA分级：C级。胸腰段CT示：T12棘突、L1椎体可见骨折线；T12~L1间隙水平椎管前方偏右梭形等密度影，密度高于硬膜囊。胸腰段MRI示：L1椎体STIR序列可见横形条带状高信号影，T12~L1水平后方可见短T1长T2梭形条带影；轴位见T12~L1水平椎管前方偏右梭形T2WI高信号影，硬膜囊受压向背侧移位，脑脊液信号欠清晰（图1）。诊断：（1）腰椎骨折（L1）；（2）双下肢不全瘫。

患者外伤史明确，有严重神经症状，TLICS评分9分，手术适应证明确。遂急诊行“骨折切开复位内固定术，椎板切除减压椎管探查术”，术中见后方韧带复合体发生断裂，T12棘突下份及L1椎板见骨折。切除L1双侧椎板后，见硬膜囊色青紫，张力增高，搏动消失。探查椎管，于硬膜腹侧摘除椎管内胶冻样游离致压物（图1e），长约4cm。探查T12~L1纤维环见直径0.5cm偏右破口。减压后，T12~L2行复位内固定。术后病理回报示：髓核组织。补充临床诊断：创伤性髓核脱出症（TNPP）。术后1周，VAS评分：4分，ASIA分级：D级；术后1个月，VAS评分：3分，下肢主要肌力4级；术后半年，VAS评分：2分，下肢主要肌力5级；ASIA分级：E级；术后1年，VAS评分：1分。临床转归：好转。

讨论

TNPP主要好发于颈椎、腰椎，通常继发于脊柱骨折、脱位等，通常伴有严重的神经功能障碍。本例TNPP，发生于T12~L1，并非TNPP的好发部位，亦无巨大暴力与严重骨折，极易漏诊或误诊。本文在此分享该患者的诊疗经验。损伤机制方面，外伤致间盘突出常发生于颈椎，并伴有严重骨折，主要是由于颈椎椎旁肌较弱及其较大的活动度。本例TNPP发生在胸腰段，并且只是轻微骨折，但却有严重的神经损伤。可能与下列因素有关：（1）胸腰段脊柱活动度较大，与腰骶段对比，椎旁肌强度较小，与胸椎对比，无胸廓结构做稳定支撑；（2）患者坠落过程中，感腰背部撞击感，CT示L1骨折，因此T12~L1纤维环有极度屈曲暴力，巨大的垂直性暴力造成间盘损伤前，通常仅导致椎体骨折，骨折吸收了部分垂直暴力，使椎间盘接受的垂直应力减小，还可以减少间盘进一步损伤，而且椎间盘承受垂直应力的能力要高于椎体；（3）由于多层反向排列的纤维结构，纤维环对于剪切-旋转力极为脆弱，仅为垂直应力的10%；从受力强度上来说，剪切-旋转强度比压缩强度要少10%，因此间盘易受剪切和旋转而损伤；（4）对于椎间盘的超微结构，髓核组织间的作用显著强于纤维环-髓核界面的强度，因此，受屈曲分离暴力后，髓核极易整块脱入椎管，而非间隙内髓核断裂。因此，在发生轻微的胸腰段骨折时，极易出现TNPP。本例患者系由垂直暴力引起骨折，纤维环的损伤由剪切或旋转力所致，髓核游离主要由极度的扭转和挤压力所致。

鉴别诊断方面，需同硬膜外血肿（TSEHs）及椎管内肿瘤（EST）进行鉴别。从影像学特点分析，TSEHS血肿超急性期表现为T1WI等信号、T2WI高信号梭形影，且致压物常位于硬膜囊背侧。而本例患者，致压物在硬膜囊腹侧，其MRI信号类似于髓核组织。同时，T12~L1椎间隙高度较邻近节段显著降低，术前可根据MRI表现将其鉴别。EST的主要表现亦为神经功能障碍，外伤后症状加重。EST的直接征象是硬膜囊及脊髓压迫的“轨内征”。尽管本例的影像学特点与EST类似，但患者的外伤史有助于鉴别。

注意事项：术前预估游离髓核的体积，以保证术中减压充分，髓核摘除彻底。减压完成后，硬膜囊搏动恢复，视作减压充分。由于胸腰段脊髓/椎管矢状径比例极大，因此，出于手术安全考虑，不建议在胸腰段行半椎板切除下的椎管探查术。由于临床和影像学表现不典型，损伤机制不明确，TNPP容易被忽视或误诊。因此，需要MRI来指导诊断与治疗。如果发现TNPP，应立即行手术治疗以挽救神经功能。全椎板切除术可以保证相对全面的椎管及硬膜囊探查及必要时行椎间盘切除术。