3. 对药物性肝损伤的严重程度进行分级

根据《药物性肝损伤诊治指南2015版》^[1]，将急性药物性肝损伤分为0-5级：

➤ 0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。

➤ 1级（轻度肝损伤）：血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil＜2.5 ULN（2.5mg/dL或42.75μmol/L），且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。

➤ 2级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5 ULN，或虽无TBil 升高但 INR≥1.5。上述症状可有加重。

➤ 3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5 ULN（5 mg/dL或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。

➤ 4级（ALF）：血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥10 ULN（10mg/dL或171μmol/L）或每日上升≥1.0 mg/dL（17.1 μmol/L），INR≥2.0 或 PTA＜40%，可同时出现（1）腹水或肝性脑病；或（2）与DILI相关的其他器官功能衰竭。

➤ 5 级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。

该患者入院时ALT 853U/L，ALP 326U/L，TBIL 57.10μmol/L均升高，同时TBil≥2.5 ULN，因此该病例为2级中度肝功能损伤。

4. 药物性肝损伤的治疗

DILI的基本治疗原则是：

（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；

（2）应充分权衡停药引起的原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；

（3）根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；

（4）ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

《药物性肝损伤的诊治指南》推荐重型患者可选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。NAC可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。成人一般用法：50～150 mg/（kg·d），总疗程不低于3 d。

糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。

我国国家药品监督管理局（NMPA）批准增加急性DILI 为异甘草酸镁的治疗适应证，可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。有经验表明，对于轻至中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂，炎症较轻者可试用水飞蓟素。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）。有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆汁淤积型DILI有效。

该病例医生选用了注射用复方甘草酸苷（甘草酸苷类抗炎药物）、注射用还原型谷胱甘肽（解毒抗氧化药物）、多烯磷脂酰胆碱注射液（肝细胞膜保护剂）三种保肝抗炎药物进行治疗。根据《药物性肝损伤的诊治指南》，目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，由于护肝药物主要由肝脏代谢，也有一定的肝毒性，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。提醒医生在临床治疗中引起注意，根据患者的肝损伤的分型和严重程度来选择药物进行治疗。