2. 1 产后 OVT 的诊断

2. 1. 1 临床表现 产后 OVT 典型表现为发热、腹痛。发热多于产后 10 天内出现，常为高热，热型不定，且对抗生素治疗欠佳，腹痛可放射至侧腰或背部，易与肾结石、肾盂肾炎等混淆。 同时可伴畏寒、寒战、呼吸心动过速、恶心、呕吐、腹泻等［2］，故在初诊时易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、子宫内膜炎等。查体下腹部可有压痛，但一般无肌紧张及反跳痛，偶可扪及绳索状 或腊肠状压痛性肿块［4， 5 ］，需与盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转、肠梗阻、肠套叠等鉴别。若延误治疗可能导致脓毒血症、肺栓塞、 卵巢梗死、输尿管压迫等严重并发症［2］，据报道未治疗者肺栓 塞发生率达 13%～25%，死亡率约为 4%［6］。
2. 1. 2 辅助检查 实验室检查无特异性，多数有白细胞、中性粒细胞百分比、 PCT、 CＲP 等感染指标升高，尿常规、血培养常 为阴性［7］。上世纪 80 年代影像学技术得以广泛运用，使其确诊不再需剖腹探查，报道显示磁共振成像( MＲI) 及 CT 的敏感性分别为 92%、 100%，特异性分别为 100%、 99%，而超声检查 敏感性约 50%［8］，虽然受肠道内气体、肥胖、检查者技术等影响，但因其无创、价廉对有症状者建议先行超声检查，阳性结果无需进一步检查，结果阴性则行 CT 或 MＲI 检查。本例中，产后发热首先考虑产褥感染，然查体子宫复旧可，宫体无压痛、恶露无异味，会阴伤口无红肿流脓等，常见的外阴、阴道、子宫颈、子宫感染证据不足; 同时因胃肠道症状，相关科室会诊后急性胃肠炎、阑尾炎待排，但患者腹部体征不明显，无压痛、反跳痛，阑尾、腹部彩超亦未见异常，阑尾炎可能性小，予以常规抗感染治疗却疗效欠佳，仍间断寒战高热，后腹部 CT检查发现右侧卵巢静脉及下腔静脉血栓形成。查阅文献，发“卵巢静脉血栓性静脉炎”和“卵巢静脉血栓”两名词并未有严格区分，有时互换使用，有观点认为其是同一疾病的不同阶段，以描述卵巢静脉血栓伴或不伴感染。单纯卵巢静脉血栓多为中低程度发热，若合并感染，多表现为高热，伴寒战、心率呼吸过速等。本例患者以反复高热、寒战为特点，伴腹泻及下腹压痛，加之其影像学特点及对抗生素治疗无反应，可诊断产后OVT，下腔静脉血栓为 OVT 蔓延累及所致，是其并发症之一。因医生对该病缺乏认识，及其非特异性临床表现，致使初诊时误诊。在临床工作中对于产后反复高热、腹痛，且经抗生素治疗无效者需怀疑产后 OVT。

2. 2 产后 OVT 的治疗

上世纪 60 年代以前手术切除或结扎受累静脉是首选， 60 年代中期肝素开始使用，随后抗凝联合抗 感染治疗得以普遍应用［1］。现关于是否抗凝尚存争议，多数专 家主张抗凝，以防止血栓进一步形成及扩散。而Brown 等［3］发现， 单用抗生素与肝素、抗生素联用，两组患者退热及住院时间无明显差异，但其只评估了退热时间，未评估有关血栓蔓延、肺栓塞等风险，而该病严重后果多由其并发症所致，故抗凝治疗仍是必要的。常用抗凝药肝素和华法林，于产后应用是安全的， 利伐沙班作为新一代口服抗凝剂，其在产后 OVT 的应用有 待进一步研究［4， 9 ］。抗生素选择应覆盖需氧菌及厌氧菌。本例前期单纯抗感染治疗未见确切疗效，发现血栓后立即抗凝， 2天后体温恢复正常并稳定，复查感染指标偏高，继续抗感染至其正常( 约 2 周) 。低分子肝素抗凝 12 天后复查 CT 见血栓较前缩小出院，院外口服利伐沙班抗凝 1 月，后复查见血栓完全 消失。目前抗凝、抗感染最佳持续时间尚无定论［10］，有人认为需抗凝 3 月; 有人认为应同下肢深静脉血栓抗凝; 有人认为至少 2 周，对盆腔广泛血栓形成者至少 6 周，并据后续影像学评估决定是否继续。本例应用肝素 2 周后以利伐沙班继续抗凝1 月证实是安全有效的。抗生素推荐用至感染指标恢复正常及退热 48～72 小时。本例患者采用哌拉西林钠他唑巴坦钠、替硝唑联合抗感染有效。对有抗凝禁忌、药物治疗失败或出现严重并发症者可选择导管溶栓、下腔静脉滤器置入、下腔静脉结扎等方法，但所有手术均应严格把握手术指征［11］。产后 OVT 是分娩后罕见并发症，若延误治疗可致严重后果。因其非特异性表现及临床医生对该病认识不足，使其诊断受到挑战。对产后腹痛、反复高热，且经抗生素治疗无效者应高度怀疑，及时的影像学检查至关重要。目前仍推荐抗凝、抗感染联合治疗。鉴于我国居高不下的剖宫产率，产后 OVT 的发病率可能会进一步增加。对本病例的分析希望对临床工作者认识该病有一定帮助，以便及时诊疗，减少不良后果。

参考文献略。