结核病是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个脏器，近年由于结核杆菌的变异及耐药菌株的出现，全世界结核病的发病率呈上升趋势。耳鼻喉咽喉头颈外科结核常继发于肺结核或胃肠结核，原发者少见。

鼻咽结核属一种少见、独特的肺外结核杆菌感染，发病率较低，多见于青壮年。鼻咽部结核常表现为粘膜溃疡或肉芽肿形成，患者可有鼻塞、流涕、听力减退等症状，通过病理检查可确诊，确诊后需坚持早起、适量、规律全程用药。

临床资料

患者，男，38岁。因反复咽痛3个月到昆明医科大学第一附属医院门诊就诊。3个月前无明显诱因出现咽痛、咽异物感，在外院考虑为咽炎。

行胸片检查：双肺未见异常。给予抗感染，超声雾化吸入治疗，症状无改善，且逐渐加重。患者自患病以来，无消瘦乏力，无潮热盗汗，无咳嗽及痰中带血，无耳闷及鼻塞，颈部未触及肿物及肿大淋巴结。既往无结核病史。在我院行纤维咽喉镜检查示：双下鼻甲黏膜充血，表面有糜烂，触之易出血。鼻咽顶部见一淡红色、半粒蚕豆大小样新生物，表面光滑（图1）。口咽，喉咽无异常。鼻咽部CT检查：鼻咽顶部增厚。

图1 鼻咽顶部见一较大淡红色粘膜隆起，表面光滑

门诊诊断：鼻咽部新生物性质待查。常规术前检查无异常。于门诊鼻内镜下行鼻咽部活检。术后病检报告为：鼻咽部见干酪样坏死及朗格汉斯巨细胞，抗酸染色加免疫组化支持鼻咽部结核。行PPD试验回报（++），结核抗体为阳性。术后予口服利福平0.3g，每日1次，异烟肼0.3 g，每日1次，乙胺丁醇1.0 g，每日1次，强化治疗两个月，利福平，异烟肼维持治疗4个月，术后1月感咽痛，咽异物感症状明显好转，6月后行鼻内镜检查见鼻咽部无明显隆起，粘膜光滑，随访2a无复发（图2）。

图2 鼻咽部粘膜光滑、平坦，无明显隆起

讨论

鼻咽结核较少见，常表现为黏膜溃疡或肉芽肿形成，其外观极似鼻咽癌病变，患者可出现鼻塞，流涕，听力减退等症状，病理学检查可确诊。由于结核耐药菌株的出现，休眠菌的复苏以及个体免疫力的下降等原因，结核菌感染者有增多趋势。鼻咽结核分为原发性和继发性。而原发性较少，它是一种单独发生的上呼吸道结核病变，其感染途径，可能是空气飞沫中的结核杆菌，直接经鼻腔沉积于鼻咽黏膜，在各种内外条件的影响下，侵入黏膜下引起各种病变。

本例患者以咽痛为首发症状，病变侵及双下鼻甲及鼻咽部，行相关检查均未发现其他部位的结核病灶，诊断为原发性鼻咽结核。鼻咽结核病早期症状不明显，无特异性，临床易误诊。为减少鼻咽结核的误诊率，笔者认为应加强对本病的认识。对可疑患者除考虑恶性肿瘤外，不要忽视有鼻咽结核的可能性；尽早进行活体组织病理学检查，取材时应在同一病灶的多部位，多深度的活检；重视结核病的相关检查。鼻咽结核确诊后，要坚持早期，适量，规律，联合和合理用药。在鼻咽结核的治疗过程中，应注意随访，复查。本例患者确诊后，早期、规范治疗，已随访两年，无复发，现仍在随访中。