真菌性心内膜炎的治疗措施

　　目前对真菌性心内膜炎的治疗尚无最佳方案 ,但普遍认为药物加手术治疗可改善预后 ,单纯抗真菌治疗的平均生存率为 25%,经过手术及药物联合治疗后 ,其生存率可达到 58%,心脏手术后罹患真菌性心内膜炎的生存率为13 %,经联合治疗后可达 50%。心脏起搏器或静脉插管相关性内膜炎应先取出起搏器或静脉插管。

　　两性霉素Ｂ仍是目前最有效的治疗深部真菌感染的药物。该药物与真菌细胞膜上的麦角固醇相结合 ,在膜上形成微孔 ,引起细胞内容物外漏 ,导致真菌死亡 ；与此同时 ,两性霉素Ｂ能与类固醇脂 (哺乳细胞膜内的固有成分 )相结合 ,破坏其结构 ,干扰膜的功能 ,这是两性霉素Ｂ抗菌作用和毒副作用均较强的药理基础。目前在临床上经典的两性霉素Ｂ治疗方案是 :ｄ1试验性使用 1ｍｇ ,此后每次剂量可增加 5ｍｇ ,可逐渐达到 0. 5～ 0. 7ｍｇｋｇ( -1)ｄ( -1),每次静脉点滴要维持 6～ 8ｈ ,在每次用药的 30ｍｉｎ给予阿司匹林、苯海拉明、止吐药以及小剂量糖皮质激素等 ,主要目的是防止在用药过程中出现的寒战发热、头痛及恶心呕吐等反应。但有文献认为由于糖皮质激素可与两性霉素Ｂ结合 ,会减低两性霉素Ｂ的作用。有前瞻性双盲对照试验证实快速静点两性霉素Ｂ(45～ 60ｍｉｎ)与静点 6ｈ相比其不良反应并没有区别 ,且前者更易达到有效血药浓度。目前国内仍沿用小剂量逐渐加量的用药方法。两性霉素Ｂ可导致不可逆的剂量相关性肾功能损害 ,如累积剂量大于 5ｇ , 80%的患者会有严重的肾损 ,主要表现在小管上皮的坏死 ,临床上会有低钾血症、低渗尿等 ,用药过程应注意补钾及检测肾功能。如出现肾功能异常 ,可减少两性霉素Ｂ的剂量或暂停用药 ,甚至终止治疗。由于近年出现对两性霉素Ｂ耐药的菌株及为降低其肾毒性 ,临床上开始使用两性霉素Ｂ脂质体 ,它是双层脂质体、内含两性霉素Ｂ的一种新制剂 ,可降低与机体中胆固醇的结合 ,而增强对麦角固醇的结合 ,从而发挥两性霉素Ｂ的最强杀菌效能。两性霉素Ｂ脂质体较两性霉素Ｂ对机体的毒性降低 9 8. 6%,包括静滴过程中的即刻反应和肝肾毒性等方面 ,机体对其最大耐受量可达5ｍｇ .ｋｇ( -1)?ｄ( -1),而两性霉素Ｂ只有1ｍｇ .ｋｇ( -1)?ｄ( -1),且同一剂量两种药物的疗效相仿 ,因此两性霉素Ｂ脂质作是一种相当安全且有效的药物。