2.3药物治疗

    2.3.1利尿剂 传统降压药物噻嗪类利尿剂治疗老年性高血压临床效果明确。JNC-7再次肯定了噻嗪类利尿剂的作用。EWPHE、SHEP等实验也证实了小剂量噻嗪类比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生及逆转左室肥厚。小剂量利尿药作为多数患者的初始用药，单独或与一种其他类型的抗高血压药物联合使用，而且价格便宜，能减少其他联合药物的剂量及副作用。

    2.3.2钙离子通道阻滞剂（CCB） CCB已经广泛在老年人中使用。长效制剂是老年人的首选，特别适用于老年1SH患者以及合并冠心病、心绞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增强降压作用，增加耐受性和心血管保护力度。ALLHAT、VALUE等研究显示长效CCB与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相比，在心血管事件主要终点无明显差异，但CCB均显示较好的降压疗效。当患者有血尿酸升高或服利尿剂后出现低钾不宜用利尿剂时，CCB更显示在联合降压中的独特优势。

    2.3.3血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI因其能抑制心室重构、降低肾小球压力，减少慢性肾病病人尿蛋白排泄，有效保护心肾功能，目前在老年高血压治疗中应用最多。ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。ACEI用于老年高血压治疗不但具有降低心脏前后负荷、不增加心律、不降低心脑肾等重要脏器的血液灌注、不引起体位性低血压、无停药后反跳现象等益处，还有延缓肾损害的作用。

    2.3.4血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ARB以前通常作为ACEI的替代药物。ARB抑制血管紧张素II，且不受ACE（血管紧张素转换酶）基因多肽性影响，因此，ARB更易为老年人耐受，且很少引起低血压。

    2.3.5β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂在降低心血管事件，特别是脑卒中方面和其他类的降血压药相比，并无明显优势，另β-受体阻滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降、影响血脂代谢等副作用，故传统的β-受体阻滞剂已不推荐在老年高血压患者中优先使用。

    2.3.6联合用药 由于高血压的控制率低，单药治疗往往不能达到控制血压的目的，JNC-7指出，当血压≥目标值2.7/1.3kPa，即应联合治疗。当两种低剂量的药物联用，副作用比其中任一种单药大剂量要小；同时，复方联合制剂简化了治疗方案，改善了依从性，加强了血压的控制，降低高血压一线治疗的费用。ESH/ESC2007指南推荐联合用药方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究显示ACEI联合CCB治疗，不仅降低血压，还显著改善了大血管的动脉顺应性，因为动脉顺应性降低是ISH发生的重要机制；VALUE研究证实利尿剂+ARB联合用药的有效及安全性；CCB+利尿剂；CCB+β-受体阻滞剂。JNC-7推荐老年ISH患者应首选利尿剂或长效钙离子拮抗剂，伴心力衰竭及肾病（糖尿病肾病等）者宜用ACEI，对伴心肌梗死者可用β-受体阻滞剂及ACEI。

    3小结

    老年人的慢性病中以高血压的患病率最高。高血压在心脑血管事件的发生和发展过程中起着重要的作用，严重影响老年人的健康和生活质量，控制高血压是老年人预防心脑血管病及降低死亡率的关键。2001年Framingham的一项老年高血压研究调查发现，有近80％的老年高血压患者属于ISH。随着我国老年人口的增多，老年ISH已占老年高血压总人数的53.21％。而且通过药物控制收缩压比控制舒张压更难，因此，ISH已成为目前老龄人口所面临的一个主要的健康问题。全面了解老年ISH对减少靶器官损害，降低死亡率，以及对今后探索老年ISH治疗的新途径有着重要意义。