【一般资料】
患儿，女，3月。

【主诉】
反复咳嗽3周，加重1-2天。

【现病史】
患儿于3周前继感冒后出现咳嗽、呈阵发性，无发热、流涕，无喘息及呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物即雾化吸入治疗（具体不详），症状迁延不愈，近1-2天，咳嗽症状明显加重，呈阵发性**性咳嗽，有痰，仍不发热，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，完善检查，门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，精神可，否认异物吸入史。睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。

【既往史】
既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。尚未接种“百白破”疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。个人史：G2P2,足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。

【查体】
T36.5℃P108次/分R26次/分Wt6.25Kg神志清，精神不振，发育正常，营养一般，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

【辅助检查】
血常规+CRP+呼吸五项：白细胞计数:19.10x10^9/L,血红蛋白:117g/L，血小板计数:521.0x10^9/L,淋巴细胞比率:68.10%,中性粒细胞比率:27.4%；超敏C-反应蛋白:1.94mg/l；呼吸道五联检测：呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。胸片：双肺纹理增多、紊乱。提示支气管炎征。

【初步诊断】
支气管肺炎

【鉴别诊断】
1.肺结核：由结核杆菌感染引起，有结核密切接触史，临床常表现为低热、咳嗽、盗汗、乏力、午后潮热、消瘦等症状。痰中可查到结核杆菌，胸片可见结核病灶，PPD试验阳性，血沉快，该患儿表现与之不符，可以排除；2.支气管异物：有异物吸入史，突然呛咳，呼吸困难，可闻及双相哮鸣音，胸透可见纵膈摆动，胸片可见一侧肺气肿或肺不张。支气管纤维镜可确诊。该患儿表现与之不符，可以排除；3.膈疝：腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音，X线胸片见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵膈向对侧移位。本例无上述表现，且胸片所见不支持，故可排除。

【诊疗经过】
入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及对症支持及布**雾化吸入治疗3天。咳嗽症状不见减轻，住院观察发现患儿咳嗽呈阵发性痉挛性咳嗽，夜间尤著，痰多，不发热，咳嗽发作时连续咳嗽数声不缓解，伴面部潮红、呼吸困难，但肺部听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音。复查血常规，结果如下：白细胞计数:20.40x10^9/L,血红蛋白:114g/L，血小板计数:517.0x10^9/L,淋巴细胞比率:76.10%,中性粒细胞比率:20.3%；超敏C-反应蛋白:＜0.5mg/l；降钙素原（PCT）0.0125ng/ml。临床考虑百日咳。积极与其父母沟通交流，转省级医院就诊，查百日咳抗体，结果阳性，确诊为百日咳。转回当地传染科继续治疗。

【临床诊断】
百日咳

【病例分析/讨论】
百日咳是一种由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，自从广泛实施百日咳菌苗免疫接种后,本病的发生率已经大为减少。易于被临床医生忽视。但是，在临床上我们经常会遇到，因患病或其它各种原因未能及时按免疫程序接种疫苗者。本例患儿就是一个特例。认识百日咳特点，提高警惕性，减少误诊误治，临床意义重大。百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，典型者咳嗽终末出现深长的鸡啼样吸气性吼声，病程长达2～3个月。患儿发病较缓，病初有低热及感冒症状，咳嗽逐渐加重，夜间为剧，1周后出现阵发性一连串痉咳并伴有吸气性吼声，反复发作，咳嗽虽重而肺部多无异常体征。临床病程可分为卡他期、痉咳期和恢复期3期。幼婴儿患者危险性较大，需要密切观察临床表现，患者常无典型痉咳，易致窒息、惊厥。呼吸动作可停止在呼气期，心律先增快，继而减慢乃至停止。若不及时行人工呼吸、给氧等积极抢救，可窒息死亡。应予重视。百日咳患者卡他期及痉咳期末可见外周血白细胞计数明显增高，可达（20～50）×109/L，分类中淋巴细胞占0.60～0.80，无幼稚细胞。如有继发感染时，淋巴细胞即相对减少。本例的表现符合上述特点。血清学检查有助于确诊。做双份血清凝集试验及补体结合试验，如抗体效价递升可予确诊。近年有用酶联免疫吸附试验测定免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）抗体，对早期诊断有所帮助。也有用单份恢复期血清凝集抗体1：320效价作为阳性诊断值者。卡他期及痉咳早期使用鼻咽拭子，或用咳碟法收集标本，用薄-姜氏（B-G）培养基做细菌培养，也可获得阳性结果。百日咳诊疗可参考《中国儿童百日咳诊断及治疗建议》（详见中华儿科杂志,2017,55(8):568-572.）。由于百日咳是急性呼吸道传染病，所以，临床上应该按传染科护理常规护理，注意隔离，按下述标准进行：呼吸道隔离至有效抗生素治疗5天，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离至起病后21天。儿童百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素或克拉霉素等，疗效与用药早晚有关，卡他期应用抗生素可以减轻甚至不发生痉咳，进入痉咳期后应用，则不能缩短百日咳的临床过程，但可以缩短排菌期及预防继发感染。在临床上，可选择下列一种药物：红霉素30～50mg/（kg/d），每天3次，静脉滴注或口服，7～14d为1个疗程；阿奇霉素5～10mg/（kg/d），1次顿服，总量30mg/kg，3～5d为1个疗程；罗红霉素5～10mg/（kg/d），分两次口服，7～10d为1个疗程；克拉霉素15mg/（kg/d），分两次口服，7d为1个疗程。需注意药物不良反应地发生，阿奇霉素可能导致致命心律不齐的风险，其他大环内酯类抗生素也可致异常的心脏电生理活动，如QT间期延长，室性心律失常等。

病例来源：爱爱医