小脑后下动脉远端动脉瘤的显微手术治疗分析

目前，小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）远端动脉瘤是指发生于延髓前段以后的动脉瘤，天津市环湖医院神经外科2015年1月-2018年1月收治17例PICA远端动脉瘤，其中12例行后正中入路手术夹闭，5例行改良扩大的乙状窦后入路。现报道如下。

1.对象与方法

1.1病例资料

男11例，女6例；年龄16~72岁。临床表现以蛛网膜下腔出血为首发症状15例，其中5例伴有第四脑室血肿，1例出现侧脑室血肿；Hunt-Hess分级Ⅰ、Ⅱ级10例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。以血管畸形入院2例，无明显症状，行脑MRI检查时发现。入院均行脑DSA检查发现PICA远端动脉瘤，直径＜5mm小型动脉瘤12例，5～10mm动脉瘤5例；动脉瘤位于左侧14例，右侧3例；合并小脑动静脉畸形2例。DSA显示：动静脉畸形由动脉瘤载瘤动脉供血，畸形团位于小脑皮质，引流静脉为横窦与岩下窦。

1.2手术方法

病人均在全麻气管插管下，采用显微手术夹闭或孤立动脉瘤。根据动脉瘤位置采用枕下后正中入路或扩大乙状窦后入路开颅，暴露小脑延髓池，解剖载瘤动脉近端，分离动脉瘤颈，夹闭动脉瘤；其中动脉瘤直接夹闭13例，动脉瘤切除加血管端端吻合术2例，合并血管畸形切除加动脉瘤夹闭2例。

图1 PICA远端动脉瘤。1A术前DSA；1B~1C术前MRI平扫及强化；1D术后复查CT；1E术后复查CTA

2.结果

术后17例病人复查DSA或CTA，证实动脉瘤夹闭。1例因脑积水行脑室-腹腔分流术，1例出现声音嘶哑。1例并发颅内感染死亡，1例再次出血呼吸骤停死亡；15例病人随访3～5年，无再次出血。声音嘶哑病人症状明显改善，脑积水行脑室-腹腔分流病人无任何并发症。改良RANKIN量表（mRS）评分：0分4例，1分5例，2分3例，3分3例，6分2例，平均1.9分。

3.讨论

PICA是椎动脉最重要分支，一般起自脑干前外侧椎动脉，在延髓池内向后外走行，经扁桃体上方向下转行，最后分为扁桃体半球支和小脑蚓支，沿途发出分支供应外侧延髓、后组脑神经等结构。

按照与周围解剖结构的毗邻关系可分为5段：延髓前段、延髓侧段、扁桃体延髓段、带帆扁桃体段与皮质段。PICA动脉瘤发病率低，占后循环动脉瘤15%～25%，约占所有颅内动脉瘤0.5%~3%。PICA动脉瘤可发生在椎动脉-PICA连接处到PICA远端皮质分支的任何地方，最常见为椎动脉-PICA连接处。远端PICA区段发生动脉瘤概率不大，约占所有PICA动脉瘤15%~30%。

本组病例皮质段是最常见的远端位置。PICA动脉瘤多表现为蛛网膜下腔出血，且更容易出现第四脑室出血与出血后急性脑积水，部分病人会出现第三脑室与侧脑室出血。本组5例病人出现第四脑室血肿；1例出现侧脑室血肿。其中3例病人发病后急诊行脑室外引流术。合并脑室出血的蛛网膜下腔出血或单发的脑室内出血，尤其是第四脑室逆行扩散的脑室出血，要考虑后循环动脉瘤。

PICA动脉瘤多采用直接手术夹闭，但手术操作复杂、技术要求高、术程长且术后并发症较多。随着微创神经外科不断发展，特别是影像学及介入栓塞治疗的创新，PICA动脉瘤的治疗方式出现新转变。但对出血较多致占位效应明显的动脉瘤，载瘤动脉过于迂曲导致介入手术无法施行，或者栓塞过程中可能导致穿支血管闭塞的动脉瘤，均应选择开颅手术夹闭。手术可直视下观察动脉瘤与载瘤动脉，直接夹闭瘤颈，必要时行血管吻合保持载瘤动脉与脑干穿支血管通畅，同时可清除颅内血肿及可能伴随的动静脉畸形。

本组病例为PICA远端动脉瘤，该段基本无穿支血管，首选后正中入路或扩大乙状窦后入路开颅。PICA动脉瘤往往伴有其他血管结构异常，约10%PICA动脉瘤合并动静脉畸形，且多与PICA远端动脉瘤有关，而很少与PICA-椎动脉交界段的动脉瘤有关。本组合并小脑动静脉畸形2例，其中1例术前行部分供血动脉栓塞，后开颅行动脉瘤夹闭加血管畸形切除，效果满意。本研究认为对合并动静脉畸形的PICA动脉瘤，建议在处理动脉瘤后处理动静脉畸形，对手术不能全切的动静脉畸形可辅以伽玛刀治疗，并长期随访复查。

鉴于PICA动脉瘤位置与形态的多样性，不能仅使用单一方法治疗。选择治疗PICA动脉瘤应取决于动脉瘤形态，位置和外科医生或介入医生的临床经验。对急诊危重且有血肿压迫的病人，作者认为开颅手术为首选，其他情况可根据PICA形态及病人家属意愿而采用相应治疗策略。随着颅底显微外科、神经介入栓塞技术和血流重建技术的发展，PICA动脉瘤的治疗效果将会得到进一步提升。