MRI发现X线片持续阴性的胫骨疲劳骨折病例分析

临床资料

患者，女，40岁，现役军人。体能测试后右小腿近端内侧持续疼痛2周就诊。体能测试前4周开始长跑锻炼，每日跑3.5～4km，偶有右小腿近端不适，休息及外敷膏药后减轻。测试当天上午50m折返跑，下午测试3km跑，接近最后300m时感觉左小腿近端疼痛，逐渐加重。坚持跑完全程后行走已呈跛行。经休息症状无减轻，站立及行走时疼痛随时间延长而加重。2016年11月15日来院就诊。查体:右下肢跛行入诊室，面容痛苦，右小腿近端内侧轻度肿胀，近端内侧偏后方压痛明显，疼痛VAS评分7分。膝关节间隙无压痛。

结合病史，疑为右胫骨近端疲劳骨折，不排除内侧副韧带附着点损伤。当日行MRI检查(见图1A)，显示胫骨近端内侧偏后方波线样T1WI及T2WI低信号影，周围骨组织片状T1WI低信号及T2WI高信号区，呈典型疲劳骨折并骨挫伤表现。次日行X线检查(见图1B)，未看出异常，此时距疼痛症状出现2周。给予石膏制动并建议休息，避免患肢负重。患者疼痛逐渐缓解。23d后复查，站立时左小腿无疼痛。拆除石膏查体原有疼痛消失。站立负重及行走无不适，摄X线片复查(见图1C)，仍无阳性发现(此时距出现症状已超过5周)。25d后复查MRI(见图1D)，仍可见骨折线，但在T2WI呈高信号，骨挫伤区明显缩小。

讨论

MRI与X线片诊治疲劳骨折的区别是前者可早期确诊。本例疼痛出现2周时MRI确诊为疲劳骨折；但超出通常认为的2～4周时间，到有症状的5周X线片却仍呈阴性；而MRI复查仍可辨出疲劳骨折。提示有一种类型的疲劳骨折，MRI可早期发现，但X线片在症状出现4～5周后仍呈阴性，单凭X线片有可能漏诊。其机制有待进一步探讨，可能与胫骨损伤应力分级有关。