神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是幼儿期常见的恶性实体肿瘤之一，80%病例发生于5岁以下儿童，占所有儿童恶性肿瘤的8%～10%。其临床症状一般无特异性，往往容易被误诊。NB具有合成分泌儿茶酚胺的特性，当麻醉过浅或术中牵拉挤压肿瘤时可释放出大量儿茶酚胺，引起循环的剧烈波动，在围术期需引起足够重视。本文报道了1例腹膜后巨大肿瘤患儿行剖腹探查术的麻醉经过，其中的经验教训拟为临床提供参考。

1临床资料

女性患儿，4岁，因“进行性腹痛2月，发现腹部包块3d”入院。体检：体重11kg，体温37.6℃，心率136次/min，血压104/65mmHg。发育营养欠佳，体瘦，贫血貌，精神萎靡。右下腹部可扪及一巨大包块，右膝关节轻压痛。患儿既往无特殊病史。

血常规提示：中度贫血，Hb82.2g/L，Hct24%。血生化检查提示：谷草转氨酶53U/L，总蛋白49.6g/L，白蛋白30.7g/L，乳酸脱氢酶542U/L。腹部CT提示：右侧肾脏与肝脏之间可见一大小为14.4 cm×8.2 cm×10.0 cm不规则实质性肿块，肿块致肝脏、门静脉变形前移，肝、肾分离，下腔静脉管腔受压变形（图1）。

患儿术前诊断为后腹膜巨大包块性质待查，怀疑为畸胎瘤，拟于全麻下行剖腹探查，切除肿瘤并明确诊断。患儿完善术前准备，建立静脉通道，静脉注射咪达唑仑0.5mg后进入手术室，监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。麻醉诱导使用芬太尼0.02mg，维库溴铵0.9mg，丙泊酚30mg，2min后行气管插管，并进行桡动脉有创动脉血压监测及中心静脉穿刺置管术。

麻醉维持以七氟烷吸入及丙泊酚和瑞芬太尼静脉泵注。患儿在手术开始后30min内生命体征平稳，血压波动在80～100/50～70mmHg之间，心率波动在100～120次/min之间。当手术医生暴露牵拉肿瘤时，患儿血压突然升高，达到170/100mmHg，心率140次/min。立即静脉注射丙泊酚15mg以加深麻醉，患儿血压无明显变化，静脉分次注射佩尔地平共0.2mg，患儿血压和心率仍无明显变化。手术医生停止牵拉肿瘤，30S后患儿血压下降至121/75mmHg，心率变化不大，维持在135～140次/min之间。此时手术医生重新开始操作，患儿血压再次立即升高至170/90mmHg，心率138次/min。静脉注射酚妥拉明1mg，血压下降至151/83mmHg。此后静脉持续泵注酚妥拉明1～3mg/（kg·h）以控制血压。

手术继续进行，患儿血压波动在110～130/65～85mmHg之间，但心率升至160～180次/min，于是同时以1.5～2mg/（kg·h）静脉持续泵注艾司洛尔，心率波动于120～130次/min之间。手术进行2h45min，失血量已达500～600mL，切除肿瘤前充分扩充血容量，在中心静脉压的监测下输注浓缩红细胞3单位，胶体300mL，新鲜冰冻血浆100mL，晶体液400mL。肿瘤切除后患儿血压由112/68mmHg急剧下降至55/30mmHg，心率130次/min。停止泵注酚妥拉明和艾司洛尔，静脉注射多巴胺lmg后并以5～10p-g/（kg·h）持续泵注，并多次静脉推注去氧肾上腺素10～20μg，患儿血压逐渐恢复至90/60mmHg左右，心率125次/min左右。手术结束后，多巴胺逐渐减量并撤除，血压平稳，尿量共30mL。

患儿清醒后拔除气管导管并送入术后恢复室观察，40min后回小儿外科重症监护病房。术后24h随访，无麻醉相关并发症，体温38.6℃（考虑为术后低热，2d后恢复正常），心率122次/min，血压78/46mmHg。术后3d患儿转肿瘤科进一步治疗。

在整个手术过程中，患儿的临床表现疑似异位嗜铬细胞瘤，因此术中麻醉管理按照嗜铬细胞瘤切除术的处理原则进行。将切除的肿瘤组织行病理检查，诊断为神经母细胞嘻未分化型。病理标本示肿瘤呈结节状，有假包膜。光学镜下可见低分化的原始神经母细胞，细胞质突起，有中心纤维的菊型团（图2）。电镜下可见细胞质有电子致密核心的有包膜的小圆颗粒。

2讨论

神经母细胞瘤是一种儿童常见的实质性肿瘤，主要起源于交感神经，因此原发部位可以位于任何一处存在交感神经的组织。65%的肿瘤原发部位在腹部，其中至少一半来源于肾上腺，其他常见部位为颈部、胸部和骨盆，其临床症状一般无特异性，多表现为无症状的包块，或者由包块引起的相应部位的压迫症状。虽然NB细胞如交感神经节后纤维和肾上腺髓质一样能释放和重摄入儿茶酚胺，但其释放量并不多，可能是大部分儿茶酚胺在肿瘤内被灭活的缘故Ⅲ，因此临床上患儿常无明显心血管症状表现。另有部分患儿可有血压升高、心率增快的症状，但因其症状不易发现，尤其是新生儿和小婴儿，往往就医时就已表现为心脏扩大、心衰甚至心源性休克。

由于NB术前多数无症状，只在手术中操作牵拉肿瘤时出现血流动力学的波动，因此往往容易被漏诊。如果没有丰富的临床经验和充分的术前准备，这类患儿的手术麻醉风险将会明显增大。

本例NB术中的临床表现可谓跌宕起伏，整个手术经过和处理方案都与嗜铬细胞瘤非常相似。如手术中牵拉肿瘤时，引起血压和心率显著增高，并且加深麻醉和静脉注射佩尔地平都不能缓解；手术医生停止操作，血压心率恢复正常；应用酚妥拉明后血压下降并波动在稳定的范围内。这提示术中血流动力学的波动与牵拉肿瘤造成儿茶酚胺的分泌释放有关，血压的升高可被α-肾上腺素受体拮抗剂阻断。肿瘤切除后，患儿的血压和心率急剧下降，需加快输液速度，并使用多巴胺来维持生命体征的稳定。术后病理结果确定是分泌儿茶酚胺的神经母细胞瘤，在电镜下看到的细胞质内有包膜的小圆颗粒即是积聚的儿茶酚胺。

分泌儿茶酚胺的NB患者与嗜铬细胞瘤患者类似，可以检验出显著增高的肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺，同时尿香草扁桃酸（vanillyl mandelic acid，VMA）、高香草酸（homo vanillic acid，HVA）也升高。因此VMA和HVA可用于筛查和诊断NB，多巴胺的含量也被认为是诊断和监测指标之一。然而分化差的NB因其失去儿茶酚胺合成及代谢的多种酶，尿儿茶酚胺及代谢产物水平亦并不一定升高。

目前常用于此类患儿控制血压的药物首选是α-肾上腺素受体拮抗剂，如酚苄明、酚妥拉明，如有控制心率的必要应加用β-肾上腺素受体拮抗剂，如艾司洛尔、拉贝洛尔。并且有报道拉贝洛尔因兼有α和β-肾上腺素受体拮抗的作用，可用于快速控制NB患者的血流动力学波动，尽管它并非控制此类疾病高血压的一线药物。

此外扩管药如前列腺素E1，腺苷和钙通道阻滞剂，以及其他的药物如α-甲基-洛氨酸也被用于NB患者的血压控制。

回顾此病例，患儿既往未发现高血压病史。术前的主要临床症状亦并无明显特殊，为腹痛、低热、贫血貌、心动过速、右膝关节压痛。实验室检查示肝肾功能不良，腹部CT提示后腹膜巨大肿块。该患儿术前未行穿刺活检及相关的儿茶酚胺血液和尿液方面的检查。因此我们术前并未充分考虑到分泌型肿瘤的可能。由于肿瘤巨大，麻醉后进行了有创动脉血压及中心静脉压的监测。从之后的术中经过来看，这种有创监测非常必要，即时地发现了血流动力学的波动，并指导血管活性药物的使用，对于维持循环稳定起了重要作用。

由此可见，对于小儿腹部的巨大肿瘤手术，需要引起手术和麻醉医生的足够重视。尽管术前患儿没有特殊的临床症状，仍应尽量完善术前检查，要考虑到这种分泌儿茶酚胺的NB可能。可进行经皮穿刺活检或者测定血尿儿茶酚胺的含量，以明确肿瘤的性质来明确诊断，指导术前做好相应的充分准备。

一旦确诊，术前可类似嗜铬细胞瘤手术前处理，适度降压和扩容。并根据测定的血尿儿茶酚胺含量，备好相应的血管活性药物，如酚妥拉明、艾司洛尔、多巴胺等。同时，进行有创动脉血压和中心静脉压监测也是必不可少的。另外也提示，如果在术前未能明确诊断，而在手术中患儿出现了这种血压、心率的剧烈波动，除了考虑嗜铬细胞瘤外，也要考虑这种分泌型的NB，麻醉方案可按照嗜铬细胞瘤处理。