阻断HBV母婴传播的相关争议与证据

    在我国，有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射，认为可以降低HBV母婴传播危险。但是，反对者认为：（1）这些相关文献均是来自我国的研究，而且这些研究并非随机对照研究；（2）世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防HBV的母婴传播。

    反对者的意见是：妊娠妇女接受HBIG注射是否真的可中和病毒？这是否会导致HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，那么目前的乙肝疫苗 是否就可能无法成功预防HBV感染？目前尚无充分证据来回答上述问题，因此不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。

    二、关于抗病毒治疗

    1. HBV母婴传播阻断失败者均为高病毒载量 

    瑞士学者于2010年发表的多中心研究显示，2005-2006年期间，在141名母亲HBsAg 阳性、接受联合免疫的新生儿中，母婴传播阻断率为100%。

    第四军医大学学者今年发表的研究显示，在214例HBsAg阳性的妊娠妇女中，HBIG联合乙肝疫苗注射的HBV母婴传播阻断失败率为4.7%（10/214 例），在阻断失败组中，母亲均为HBV DNA高载量。

    美国学者报告，如果不对新生儿进行联合免疫阻断，90%的HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿可感染HBV。联合免疫的母婴传播阻断失败率3%～7%，失败的主要原因是妊娠妇女高病毒载量（＞10⁸copies/ml）。分析测试百科网1z+r7DhSa;]*V'@
    澳大利亚学者进行的一项全国性前瞻性研究，纳入313例HBsAg阳性妊娠妇女，其中213 例（68%）HBV DNA 阳性，92 例（29%）HBeAg阳性。结果显示，138 名由HBV DNA阳性母亲分娩的婴儿在出生后9个月接受HBV DNA检测，仅4名婴儿HBsAg与HBV DNA 均阳性。导致母婴传播阻断失败的主要原因是发生了病毒对疫苗和HBIG的免疫逃逸。但在母亲HBV DNA＜10⁸ copies/ml组中，母婴传播阻断成功率为100%。分析测试百科网*Eti#}:@7k3na0Z
    2. 高病毒载量的妊娠妇女进行抗病毒治疗

    我国学者进行的一项多中心、随机、安慰剂对照研究纳入150例高病毒载量的妊娠妇女（HBV DNA>10⁹ copies/ml），其中56 例妊娠妇女在妊娠26～30周开始口服LAM，59 例不接受抗病毒治疗（对照组）。这些妇女所分娩的新生儿均接受HBIG 和乙肝疫苗注射。结果显示，抗病毒治疗组所分娩的婴儿在出生后52周，其HBsAg阳性率、HBsAb 阳性率及HBV DNA阳性率分别为18%和84%和20%，对照组分别为39%、46%和61%。但是，该研究脱落的病例太多，治疗组脱落率为13%，对照组为31%， 研究的证据级别受到影响。
i+FA o:V0    荷兰学者报告，HBV DNA＞1.2 ×10⁹ copies/ml的妊娠妇女在妊娠最后1个月口服LAM，母婴传播阻断失败率为12.5%（1/8例），未接受抗病毒治疗组则为28%（7/25例）。但研究样本量较小。分析测试百科网_#?S%Vi
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    去年的一项荟萃分析（纳入37项随机对照研究、共5900名新生儿）显示，联合免疫的母婴传播阻断成功率＞90%，高病毒载量妊娠妇女口服抗病毒药物安全、有效。

    3. 共识 

    对 于高HBV DNA 载量妊娠妇女，可在妊娠晚期进行抗病毒，但治疗获益与风险的证据还远远不足。有人认为，还是要根据妊娠妇女病毒载量来决定妊娠晚期是否进行抗病毒治疗，对 于开始治疗的病毒载量阈值，与妊娠妇女之前的分娩是否发生过HBV母婴传播相关。如果之前分娩的婴儿病毒检测阳性，开始抗病毒治疗的阈值应低一些（HBV DNA>10⁶ copies/ml）；如果之前分娩的婴儿病毒阴性，则可将抗病毒治疗的HBV DNA阈值定为>10⁸ copies/ml[《克利夫兰临床医学杂志》（Cleve Clin J Med）2009，76 S3）：S25]。

    三、关于母乳喂养
p0VD"si |)K'[{U0    1. 争议  有 研究显示，对于乙肝e 抗原（HBeAg）阳性的母亲，多数母乳中可以检测到乙肝病毒（HBV）DNA。在理论上，母乳中的病毒可能通过婴儿破损的口腔或消化道黏膜进入体内，从 而可能引起婴儿发生HBV感染。因此，有学者认为母乳有危险，反对母乳喂养。但是，也有不少临床研究显示，即使母乳中可以查到HBV DNA，但实际上也并未引起新生儿的HBV 感染，因而主张可以进行母乳喂养。
r(X$II/`C)X6Wi^+~0    2. 共识  无 论母亲是HBeAg阳性还是阴性，只要新生儿在出生后12小时内接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就可接受母乳喂养。理由是：（1）我国 2010年指南明确推荐；（2）近期上海复旦大学学者郑英杰等完成的一项荟萃分析显示，母亲是HBV感染者，无论其传染性如何，均可对已常规接种过乙肝疫 苗的婴儿进行母乳喂养（详见2011年7月21日《中国医学论坛停用抗病毒药物后会导报》A2版）。

    四、关于剖宫产预防围产期的HBV母婴传播

    我国学者在301 例HBsAg阳性妊娠妇女进行了研究。在该研究中，所有婴儿均接受规范的联合免疫。结果显示，经阴道分娩、使用产钳或真空吸引或剖宫产对婴儿HBV感染危险的影响无差异[《中华医学杂志》（英文版）2002，115:1510]。
j*o{6s8n?l0    一项对随机对照研究进行的荟萃分析显示，与经阴道分娩组相比，择期剖宫产可降低HBV母婴传播发生率（28%对10.5%），但差异无显著性[《病毒学杂志》（Virol J）2008，5：100]。分析测试百科网-h%GRM8l,X
    共识：目前，国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。