医药卫生体制改革与社会发展

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）是 我国改善国民医疗卫生服务的一次全面、系统的规划，对医药卫生体制的改革提出了近期的实施方案和中长期的目标。实际上，医药卫生体制改革从十几年前就开始 了。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了推进医疗卫生改革的总体方案，包括改革城镇职工医疗保险制度、改革卫 生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。当时的目标与今天的规划在很多地方都是一致的，但是改革之路却走得非常艰难，主要的原因是没 有将医药卫生体制改革提升到社会改革这样一个高度。医药卫生体制的改革绝不是孤立的，涉及到政府的各个部门，改革能否深入取决于社会的整体发展。本文将从 三个方面探讨这个问题。首先，本文提出了医疗服务存在三个内在因素的理论思路；然后根据这些因素来分析进一步深化改革的一些条件；通过对这些条件的认识可 以发现改革的一些难点，并且根据这些难点提出相应的改革策略。

 

医疗卫生服务，同其他行业相比，具有三个明显的不同之处。第一，医疗卫生服务具有很强 的技术性，服务内容因人而异、因病而异，更重要的是服务的产出具有较强的不确定性；第二，医疗卫生服务具有很强的经济性，特别是医疗保险的介入使得医患双 方对服务的边际价值严重错位，医疗服务需方的边际成本在保险支付之后明显降低，引起了过度需求；第三，医疗卫生服务具有很强的社会性，涉及到社会的和谐和 稳定，对社会的公平提出了较高的要求，公平和效率之间的平衡也通常为公共政策的焦点。

 

上述第一个因素使得医疗卫生服务的提供方式无法标准化，而必须由每一个医生根据自己的 判断来决定，医疗服务产出的不确定性又使得医疗方案之间的比较非常困难。医疗卫生服务的第二个内在因素使得市场机制主导的资源分配偏离最优，过度使用医疗 资源的动机在供需双方都会存在。但是，无论一个国家的经济水平如何发达，资源总是有限的。怎样有效利用资源一直是社会需要长期面对的难题。医疗卫生服务的 社会性使得医疗卫生体制的改革必须在公平和效率之间寻找平衡。医疗卫生体制改革的深化在很大程度上取决于这些内在因素的合理调整。

 

这次的《意见》对改革的目标提出了更加具体的方案，这些改革目标的实现取决于上述三大 因素对医改方案的影响程度。因此，深化医药卫生体制改革的必要条件是对上述三大因素的调整能力。而调整能力的大小来自于四个基本条件：必要的管理水平、必 要的经济发展水平、相关体制的改革以及配套政策的改革。

 

由于医疗卫生服务的技术复杂性，准确地测量医疗卫生服务的质量和效率是非常困难的。在 服务质量和效率无法有效辨识的情况下，以及医患双方之间对疾病和治疗方案的信息不对称和产出的不确定性，医疗服务的管理面临巨大的挑战。在管理水平不高的 情况下很多管理手段无法有效实施，因此，医疗卫生管理体制深化改革的一个必要条件是管理水平的提高，包括硬件（信息化）和人员的素质提高。

 

         经济发展水平在我国医疗卫生体制改革中的作用主要反映在两个方面：全国和区域。从全国来看，虽然 改革开放30年来，我国经济实力已经翻了几倍，但我国仍处于中低收入国家行列。与此同时，我国大城市大医院的诊疗技术和药品材料都已经达到了发达国家的水 平。在可及却又支付不起的情况下，社会医疗保险应该怎样协调资源的筹集和使用对医疗卫生体制改革的深化将是一个严峻的挑战。从区域经济来看，我国人均 GDP最高的省份（上海），是人均GDP最低省份（贵州）的10倍，发达地区可以提供的医疗服务水平对欠发达地区很可能是不可行的。当前，我国人口流动的 趋势是农村向城市流动，欠发达地区向发达地区流动。在医疗卫生筹资仍然是地方政府负责的情况下，这种人口流动带来的社会公平问题是我们医疗卫生体制改革深 化的一个难题。

 

         我国的医疗卫生系统还存在着不少体制方面的问题。在筹资方面，我国城镇居民医疗保险和新型农村合 作医疗制度是由不同的部门管理。随着农村城镇化和人口迁移的发展，不同部门管理的两个医疗保险怎样接轨就是一个重要的问题。我国的医院基本上是由政府部门 主办的，但是一个城市中可以存在市级、区级、军队等不同部门主办的医院。在这样一个体制下，医疗服务的规范管理是否可以有效执行也是医药卫生体制改革深化 的一个基本条件。

 

         我国的医疗服务系统，特别是医院，受到很多不同部门的管理。首先，医疗服务的价格是由物价部门制 定。医务人员的引进需要通过编制办公室批准。医院的设备和建设投入属于国家资产，由财政部门管理。总之，在人、财、物三个方面医院必须在不同部门下协调。 因此，深化医药卫生体制改革离不开其他相关部门的支持，这也是为什么医改方案的制定涉及到了16个部委的原因。因而，政策的配套改革必然也是改革深化的一 个基本条件。

 

由于医药卫生体制改革所涉及的很多条件都不是短期内就可以改善的，改革需要抓住重点， 分阶段突破。这里仅举几个例子。从筹资来看，由于地区经济水平差异不是短期内就可以解决的，改善社会医疗保险筹资水平只能逐步推进，分阶段进行。筹资的重 点是发展新农合与城镇居民医疗保险。第一步目标可以是新农合与城镇居民医疗保险的合并，然后逐步提高覆盖面和保障水平达到省级统筹全国结算，最后取得全国 统筹。

医疗服务的重点是疗效和服务质量（包括服务态度、安全等指标）。改革的重点是建立治疗 方案评估制度和诊疗标准指南，建立有效的激励机制来鼓励医生和医院按照指南的标准去做。对于医疗服务的质量，应该建立全行业质量监管机制，对不符合质量的 医院和医生进行严格的治理。医疗服务的最终目标是提高人口的健康水平，而医疗对改善健康只能起到很有限的作用，人们的生活行为、生活环境、还有饮食营养对 健康具有很大的影响。因此建立人口健康的监管机制，并且明确健康指标的改善计划都是可以产生推动力的重点

 

         医药卫生体制的改革和完善体现了社会的进步和人类文明的发展。但是在发展的过程中一个社会始终面 临三个主要的问题：公平、效率和质量。公平反映了社会逐渐将医疗服务提升到公共产品的范围之内，随着经济水平的提高，公共产品的内涵也在不断地增加。获得 医疗服务属于人权的理念也是在经济达到了一定的水平之后才能够被社会接受。由于资源有限，控制成本提高效率几乎永远是管理中的一个目标。虽然质量也包含在 效率之中，但是医疗服务的复杂性和供方的垄断性使得追求完美的质量成为医疗服务管理的一个长期的难点。医药卫生体制改革是社会在发展过程中对公共事业的重 新审视，改革的程度基本上取决于社会发展的水平。（发表在中国卫生2009年第9期，本文为未经编辑原稿）