王伯祥教授论治乙型肝炎的经验

    王老认为，乙型肝炎在我国流行已久，中医病因应责之于湿热疫毒，湿者有粘滞之状，热者为阳蒸之态，疫者乃传染之性，毒者寓隐、显之变。本病感而即发者，常 随体质状态而演变不同，多数可随症状改善而逐渐痊愈。亦有急黄发于血分，热毒弥漫三焦而变证丛生，势迫而急，不可收拾。本病由胎毒而致者，常深伏体内，隐 而不发，待劳倦、外感引动内邪，则可变为黄疸、积聚、臌胀。关于乙型肝炎的病机，王老注重一个“郁”字，认为肝为木脏，主生发，喜条达，若内外合邪，则肝 失疏泄，气机紊乱，纳呆、腹胀、倦怠乏力，则为脾气不升；恶心、呕吐、嗳气、厌油，则为胃气不降；心烦、易怒，或郁闷、沮丧，则为肝气不舒，均由郁由滞而 致。日久肝郁乃乘脾土，气滞而致血瘀，湿热为之熏蒸，邪毒为之嚣张，阳气为之亏损，阴液为之耗伤。因此，王老从70年代开始就系统地研究了肝郁证的本质和 产生机理。

    二、临床按5型辨证，治则以6法分理

    在肝郁证研究的基础上，王老治疗乙型肝炎通常分为5型，即肝郁气滞、肝郁湿热、肝郁脾虚、肝郁血瘀和肝肾阴虚。他提出辨病应结合辨证，但分型不宜过细过 多，也不能太少太粗。分型太少无法应对多变之病机，分型太多则难以达到规范化诊疗。上述所列5种证型，是在长期临床过程中根据中医理论和本病最典型的临床 表现综合而成，动可以寓变于常，静则能抓纲挚目，体现了他对乙肝的诊治重视肝郁的学术思想。在治疗上，他认为既要伏其所先，又要治其所遗，标本兼顾，攻补 并施，常以六法应对之：一曰解毒，二曰祛湿，三曰导滞，四曰活血，五曰益气，六曰养阴。临证必法活方圆，因机而变，才能获良效。

    三、组方遵三大原则，用药重活血化瘀

    1．根据现代药理作用选药组方  清除病毒抗原，常用虎杖、蚤休、山豆根、苦味叶下珠、土茯苓、板蓝根、白花蛇舌草、仙鹤草等；利胆退黄，常用柴胡、黄芩、赤芍、大黄、郁金、丹参、金钱 草、海金砂、龙胆草、青蒿、半边莲等；降低转氨酶，常用五味子、垂盆草、败酱草、田基黄、水飞蓟、葛根、蒲公英等；调整蛋白代谢，常以当归、生地、黄芪、 白术、大枣、丹皮、刺五加、阿胶、炮穿山甲、紫河车、片姜黄等；抗肝纤维化，常以丹参、红花、桃仁、鳌甲、当归、川芎、冬虫夏草、莪术、防己等；抗脂肪 肝，常用泽泻、山楂、荷叶等。

    2．根据传统中医理论选药组方  遵循中医“久病必虚”、“久病及肾”等理论，采用扶正补虚、补益肝肾等治则；遵循“肝病实脾”理论，采用健脾益气、培补中土等治则；遵循“久病入络”理 论，采用养血活血、祛瘀通络等治则；遵循“毒邪内陷”理论，采用清热解毒、行气祛湿等治则。

    3．根据辨证论治原则选药组方  出现以肝区疼痛为主症者，多从湿热、肝郁和瘀血辨证论治，出现纳差、厌油、恶心、腹胀等消化系统为主症者，多从肝郁脾虚、脾虚湿盛或肝胃不和辨证论治，以 失眠、烦躁等为主症者，常采用疏肝解郁、养心安神等治则，或配合外治；以低热、口苦等胆道功能障碍为主者，常采用清热利湿、解毒活血、行气通腑等治则。

    此外，王老根据前人经验，“病初起在经在气，久病入络入血”，认为乙型肝炎病情缠绵，病症复杂，多为邪毒深伏络脉，虽然有时单纯表现为气郁之征，治疗尚须 搜剔于络。临床常用鳖甲、炮穿山甲、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、三棱、莪术、丹参等药，并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消滞 诸法。他认为，慢性乙型肝炎全程均有血络瘀阻之征，仅轻重程度差别而已，活血通络可减轻肝脏瘀血状态，活跃肝脏微循环，促进肝脏胶原代谢和纤维吸收，减轻 肝细胞变性和坏死，抑制炎症反应，调整机体免疫功能，解除胆汁瘀积，改善蛋白、脂肪代谢和肝组织病理等等。因而王老常以活血化瘀药物为先导，并针对病机选 方用药，临床多有效验。

    四、病案举例

    某某，男，41岁。患乙型肝炎10余年，近5年每逢春季（2~5月）出现肝功能异常，ALT在1333~4117.49nmo1·s^-1/L 之间，SB在12~46μmo1/L之间。1992年3月就诊。症见身目尿黄，肝区隐痛，纳差厌油，恶心乏力，脘痞腹胀，舌红、苔黄腻，脉弦滑。检 查：ALT4117.49nmo1·s^-1/L，SB46μmo1/L，A/G 0.94，HBsAg（+）、抗HBe（+）、抗HBc（+）。治以清热利湿，活血祛瘀，处方：柴胡、黄芩、龙胆草、大黄、青皮、干地龙、白僵蚕、青篙各 l0g，茵陈、丹参、葛根、赤芍、秦艽、虎杖各15g。服药半月，黄疸尽退，肝功能接近正常。改用健脾和胃，活血祛瘀中药巩固1月，ALT、SB恢复正 常，A/G 1.2，HBsAg（-），抗HBs（+）。随访2年未见复发。

                                          发表于《新中医》，1995，（5）：3