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第三节　软组织与骨肿瘤细胞化学

软组织亦称间叶组织，它的广义包括结缔组织、脂肪组织、肌肉、血管、滑膜、周围神经以及骨组织等。本节　研究的对象为来源于这些组织的肿瘤，与一些与之相关但组织发生尚不太明了的肿瘤的免疫细胞化学标记。软组织恶性肿瘤虽然只占人体全部恶性肿瘤的1%左右。但由于这类肿瘤形态很相似。在常规切片下确定其组织发生，常是临床病理诊断中的难题之一，为病理工作者所关注。由于免疫细胞化学的发展，研制成许多标记抗体，提供了确定软组织肿瘤的组织发生的和鉴别诊断应用的标记抗体。但是有的抗体特异性不够，存在交叉反应以及肿瘤细胞的异质性、多向分化潜能等问题，致该项技术仅为临床诊断解决了部分问题，尚有许多问题有待进一步解决。

一、常用标记抗体

用于软组织肿瘤可在石蜡切片表达的抗体已有多种，请参见表12-1。

表12-1 软组织细胞可用的标记抗体

抗原名称 标记细胞 （1）角蛋白（Keratin） 上皮与肌上皮细胞 （2）波纹蛋（Vimentin） 间叶分化细胞、内皮细胞 （3）结蛋白（Desmin） 肌组织分化细胞 （4）肌动蛋白（Actin） 肌细胞，肌上皮细胞，肌纤维 （5）肌浆球蛋白（Myosin） 肌母细胞，部分内皮细胞及肌细胞 （6）层粘蛋白（Laminin） 平滑肌与雪旺氏细胞，基底膜 （7）纤维连接蛋白（Fibronectin） 间叶细胞，纤维―组织细胞及滑膜细胞，间皮细胞 （8）第VII因子（Factor VII rag） 血管内皮细胞 （9）肌球蛋白（Myoglobin） 骨骼肌细胞 （10）S―100蛋白（S―100protein） 周围神经，朗格罕氏细胞，黑色素细胞、单核/巨噬细胞，淋巴结内的小结树突细胞。 （11）髓鞘基质蛋白（Myelin basic protein） 周围神经细胞 （12）a―1 抗胰蛋白酶（α―Antitrypsin） 组织细胞 （13）a―1 抗糜蛋白酶（α―1Antichymotrypsin 组织细胞 （14）溶菌酶（Lysizyme） 组织细胞、粒细胞、软骨细胞 （15）酸性磷酸酶（Acid phosphatose） 骨与软骨细胞 （16）碱性碗酸酶（Alkaline phosphatase） 骨与软骨细胞

上述各种抗原抗体标记效果一般与其被标记细胞含抗原量呈正相关。一般良性瘤与正常细胞的反应相一致。而恶性肿瘤由于分化差，标记反应与分化程度呈平行关系，分化很低者则可呈弱或阴性反应。例如Lysozyme与myosin在恶性肿瘤可不表达。要注意中间丝抗体在各种间叶细胞之间有交叉反应。尤其是波纹蛋白抗体更为广泛。赖日权等报告（1990年）发现128例上皮性肿瘤中有45例（35.1%）有波纹蛋白表达。因此告诫我们最好应用几种同功效抗体一起标记，并结合组织学改变综合分析，评价标记效果更为准确。

二、软组织肿瘤免疫组织化学

（一）纤维组织与纤维组织细胞性肿瘤免疫细胞化学标记

纤维组织肿瘤缺少专一性抗体标记。特别分化较低的纤维肉瘤，一般应用Masson 或Van Gieson染色，再用肌源性抗体等排除法来确诊，对双向分化的恶性纤维组织细胞瘤，应采用纤维与组织细胞两种标记抗体。即可应用Vimentin和抗胰蛋白酶或抗糜蛋白酶抗体标记取得满意的结果，如果是多形性恶性纤维组织细胞瘤常与多形性脂肪肉瘤及多形性横纹肌肉瘤相混，鉴别困难时，则应辅以肌球蛋白等抗体进行区别。

（二）肌源性肿瘤的免疫细胞化学标记

1．平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤在HE染色组织学改变可与纤维性，神经纤维性及纤维组织细胞肿瘤相混淆。目前缺乏对平滑肌的专一性抗体，只有采用间接排除法。肌动蛋白，肌浆球蛋白及结蛋白对平滑肌肿瘤标记强阳性，而组织细胞阴性。加上肌球蛋白和S―100蛋白表达阴性则排除了纤维组织细胞瘤和神经源以及横纹肌肿瘤。层粘蛋白可在平滑肌和雪旺氏细胞肿瘤阳性表达，可用此区别纤维性肿瘤。

2．骨骼肌肿瘤多形性横纹肌肉瘤如果能找到有横纹的带状肌母细胞，比较易于确诊，但有时找不到带状肌母细胞，易与多形性恶性纤维组织细胞瘤混淆。小细胞性胚胎性横纹肌肉瘤则与软组织恶性淋巴瘤，尤文氏肉瘤，周围性神经母细胞瘤难于鉴别。应用比较特异的肌球蛋白抗体就可识别。肌浆球蛋白和结蛋白抗体亦可作阳性标记，因为平滑肌肿瘤不可能是小细胞性，另外加用白细胞共同抗原（LCA）和S―100抗体则能排除淋巴瘤和神经母细胞瘤。在实际工作中要引起我们注意的是有时一些小细胞肉瘤浸润人横纹肌组织，在瘤细胞中混杂一些萎缩状横纹肌细胞，出现肌球蛋白抗体阳性，而不是横纹肌肉瘤。另外子宫内膜混合性Mulleriam肉瘤，Wilm’s瘤及恶性蝾螈瘤中出现横纹肌源瘤细胞，肌球蛋白抗体标记阳性，这对预后估计有帮助。Eusebi强调侵入骨骼肌的恶性上皮性细胞也可呈现肌球蛋白阳性表达，应特别注意。

（三）血管源肿瘤免疫细胞化学标记

1．血管内皮瘤与肉瘤第Ⅷ因子抗体对血管内皮细胞是很有用的标记物，尤其是良性血管瘤或血管内皮瘤。而在血管内皮肉瘤，肿瘤性内皮细胞分化低者可为弱阳性或阴性。最近有文献报道，波纹蛋白对内皮细胞也有良好的标记作用。阳性内皮细胞位于网状纤维包围之中也是血管肉瘤的一个形态学特点。

2．血管周边细胞肿瘤血管周边细胞是包被在血管基底膜之外，是一种多能干细胞。它可能产生的肿瘤有血管周边瘤或肉瘤，血管球瘤及Kaposi’s肉瘤。分述如下：

（1）血管周边细胞瘤或肉瘤：瘤细胞包绕在裂隙状血管之外周，周边细胞第Ⅷ因子阴性而瘤细胞之间富于纤维连接蛋白。但这些抗体是非特异性的，最好用多种抗体来排除其他肿瘤的可能性。

（2）血管球瘤：目前认为其增生的瘤细胞也可能来自血管周边细胞，在瘤细胞内外均显丰富的肌动蛋白和肌浆球蛋白。诊断时要注意发生部位及组织学特点。

（3）Kaposi’s肉瘤：至今该瘤的组织发生尚有争论。多数认为是血管内皮细胞发生，但其临床表现与发展过程有别于血管肉瘤。其由恶性短梭形细胞组成，间以许多间隙，内有红细胞，新近Guarda等报道梭形细胞第Ⅷ因子阳性，但也有阴性。有的作者认为该肿瘤来源于淋巴管内皮的可能性大于血管内皮。Barsky指出，应用抗基底膜抗体可以区别血管与淋巴管，后者缺乏。

（四）双向分化的软组织肿瘤免疫细胞化学标记

这里的双向分化是指有纤维性与上皮性两种瘤细胞为主构成的肿瘤。电镜观察证明肿瘤细胞包括未分化间叶细胞，上皮性细胞以及介于两者之间的中间细胞，这里讨论的双向分化肿瘤包括滑膜肉瘤，间皮肉瘤、上皮样肉瘤脑膜瘤或肉瘤的免疫细胞化学标记，现分述如下：

1．滑膜肉瘤滑膜肉瘤是由纤维型与上皮型两种细胞组成的双向分化肿瘤。分化高者上皮细胞呈腺样或裂隙排列，与纤维型瘤细胞分界清楚。而分化低者两型瘤细胞混染组成，分界不清。也有以某一成分占优势的单相滑膜肉瘤。应用纤维连接蛋白纤维型瘤细胞浆内阳性。有别于其他肉瘤细胞在细胞外阳性。波纹蛋白亦可阳性。上皮型成分细胞角蛋白阳性。组织细胞标记抗体阴性。纤维细胞型单相滑膜肉瘤应与纤维肉瘤及纤维母细胞性恶性纤维组织细胞鉴别，可用纤维连接蛋白来区别。另外再加用组织细胞与上皮性标记来辅助区别。

2．上皮样肉瘤该肿瘤的组织发生尚未完全肯定。但认为与滑膜肉瘤有相关性。在电镜上得到支持。它亦有纤维型和趋上皮分化倾向。瘤细胞呈结节　状排列，中央易见到坏死。免疫组化显示细胞内纤维连接蛋白、肌动蛋白及波纹蛋白阳性表达。

3．间皮瘤或肉瘤按WHO分类分为上皮型，纤维型及混合型。一般波纹蛋白对梭形细胞及部分上皮型细胞阳性表达。而细胞角蛋白对上皮型及部分梭形细胞阳性。

4．脑膜瘤与肉瘤良性脑膜瘤一般易于诊断，但恶性（间变型）脑膜瘤常规切片确诊比较困难、组织学类型有纤维肉瘤样型，血管肉瘤样型，巨细胞肉瘤样型等。电镜证实由未分化原始间叶细胞、中间型细胞、梭形细胞、巨细胞、上皮样细胞组成，具有双向分化的特点。潘传敬等对18例间变型脑膜瘤做多种抗体标记显示：一般良性脑膜瘤不同型瘤细胞对波纹蛋白、EMA、角蛋白及S―100蛋白均呈阳性反应。而在恶性脑膜瘤则未分化细胞全阴性。而中间型细胞则除S―100以外其余抗体可均阳性。梭形细胞波纹蛋白与S―100阳性。巨细胞与上皮细胞与中间型细胞反应相同。

（五）脂肪源肿瘤免疫细胞化学标记

脂肪肉瘤由脂母细胞和前母细胞组成，有高分化型，粘液型，圆细胞及多形细胞型，后两型与未分化肉瘤与多形性横纹肌肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤很难区别。如果仅凭有无脂母细胞来确诊是不行的。因为“恶性纤维组织细胞”亦有脂肪染色阳性细胞。但脂肪肉瘤缺乏特异性免疫组化标记抗体。S―100蛋白对成熟脂细胞阳性，但脂肪肉瘤阴性。目前只有采用系列性抗体来排除多形性横纹肉瘤与恶性纤维组织细胞而确诊。

（六）外周神经肿瘤免疫细胞化学标记

恶性神经鞘瘤常与纤维肉瘤、低分化滑膜肉瘤相混淆。但应用S―100、NSE、