小儿外科手术的麻醉

小儿年龄范围为自出生至12岁，1月以内称为新生儿，1岁以内称为婴儿；1-3岁称为幼儿；4-12岁称为儿童。

一、生理特点

（一）呼吸系统

1、新生儿多为强迫性经鼻呼吸，而鼻腔相对狭窄，不仅呼吸做功明显增加，而且容易发生呼吸道梗阻。为保证呼吸道通畅，应放置口咽通气道或气管内插管。

2、与成人相比，婴幼儿的头大、舌体大、颈部短、喉头位置高，声门和环状软骨环均较狭窄，会厌位置较高。不仅容易发生呼吸道梗阻，而且给人工呼吸或气管内插管带来困难。

3、呼吸道最狭窄部位在环状软骨平面。因喉腔呈漏斗型，因此当气管内插管遇到阻力时，不应勉强通过，以免因粘膜损伤而引起术后声门下呼吸道梗阻。

4、机体代谢率高，氧耗量增加，为7-9ml/kg.min。co2 产量也增加。麻醉期间应充分供氧，避免死腔通气增加而引起缺氧和co2 蓄积。

5、婴幼儿的呼吸代偿功能差。主要原因为：

（1）闭合容量较大，frc降低，容易发生肺泡塌陷；

（2）膈肌容易疲劳，胸廓易随胸内负压增加而下陷；

（3）去氧饱和过程非常迅速，当发生呛咳、挣扎时，容易发生缺氧。

6、小儿生理参数见表1

表1 小儿生理参数

电理参数 小儿 成人 通气功能 　 　 vt (ml/kg) 7 7 mv(ml/kg) 200 100 vd /vt 0.3 0.3 vco2 /(ml/kg.min) 6 3 氧合功能 　 　 co2 (mmhg,吸空气) 50-70 85-90 p(a-a)o2 (mmhg,吸空气) 28±10 7±3 p(a-a)o2 (mmhg,吸纯氧) 311±70 27 vo2 (ml/kg.min) 7-9 3.0 机械功能 　 　 ct (ml/cmh2 o) 5 100 r(cmh2 o/l.s) 30 2 rr(bpm) 30-50 12-16 循环功能 　 　 hr（bpm） 80-140 60-100 sbp(mmhg) 80-120 90-140 dbp(mmhg) 40-70 60-90 hct(%) 33-42 42-50

(二）循环系统

1、新生儿的代谢率高，因而co约为成人的2-3倍，为180-240ml/kg.min。

2、心肌的顺应性较低，心肌力较弱，因此其储备能力低。co增加主要依赖于加快心率。任何原因引起的心率减慢都可导致co降低。

3、缺摒和迷走神经反射是术中心率减慢的主要原因，低血压或麻醉药的直接抑帛也可引起心率减慢。

4、婴幼儿的交感神经系统功能发育尚不成熟，兴奋时心输出量增加有限。因此麻醉期间监测心率的变化对小儿尤为重要。

（三）肾脏

1、新生儿的肾功能发育不全，肾小球滤过率仅为成人的15%－30%，1岁后才达成人水平，因此，对药物的代谢和清除都受到限制，主要依靠代谢的药物的作用时间延长。

2、因肾小球滤过率和浓缩功能降低，新生儿对水电解质紊乱的代偿能力降低。围术期应严格调节输液量。

（四）体温调节

1、同成人相比，小儿的体表面积/体重的比值较大，散热量也较大。

2、新生儿体温调节中枢发育不完全。任何引起散热或保温障碍的因素，都可导致体温大幅度波动。

3、婴儿对寒冷的应激瓜是增加去甲肾上腺素的分泌，但同时可引起肺及外周血管的收缩，严重时可导致肺内分流增加、缺摒和代谢性酸中毒。因此，术中监测体温十分重要。

二、麻醉前准备

（一）术前访视和准备

1、了解患儿和家长对麻醉的要求，并作必要的解释以减少患儿的恐惧心理和取得信任。

2、询问妊娠时间、分娩情况包括apgar评分。

3、检查有无先天性疾病，并了解手术创伤的程度和手术体位。

4、纠正贫血。择期手术要求血红蛋白不低于100g/l,或hct高于30%。

5、正确估计脱水程度并予以纠正（表2）。

表2 小儿脱水程度估计

体征 脱水（占体重％） 组织弹性低，口腔粘膜干燥 5 前囟凹陷，心动过速，少尿 10 眼球凹陷，低血压 15 昏迷 20

6、并存呼吸道感染者不宜行择期手术。麻醉前体温在38℃以下者虽然不是全麻的禁忌证，但伴有炎症表现者，应延期行择期手术。

（二）术前禁食禁水

1、不同年龄的禁食、禁水的时间各异（表3）

表3 小儿禁食禁水时间（hr）

年龄 奶/食物 清水/糖水 ＜6月 4 2 6-36月 6 3 ＞36月 8 3

2、最近研究表明，术前2小时饮清水或糖水并不增加误吸入的危险。而且可避免术前脱水及低血糖症。

3、如果手术时间推迟，应在术前2-3小时静脉输液以维持生理体液需要。

（三）麻醉前用药

1、1岁以内或10kg以下的婴儿术前可不用镇静或镇痛药，以免发生呼吸抑帛或呼吸道问题。

2、1岁以上者应给予镇静药，一般肌注安定0.2mg/kg，或哌替啶1mg/kg、并同时肌注阿托品0.02mg/kg。

3、为避免患儿在进手术室前哭闹，必要时可施行基础麻醉，待患儿入睡后再进手术室。常用氯胺酮5-7mg/kg肌注，或硫喷妥钠15-20mg/kg深部肌注。

三、麻醉方法

（一）全身麻醉

1、全身麻醉是常用麻醉方法，除短小手术外，一般均采用气管内插管全麻。

（1）优点：

①保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；

②有效控制肺泡通气，减少死腔通气；

③便于麻醉期间的呼吸管理。

（2）缺点：①气管导管的内径长度不适当时，可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；

②有呼吸道创伤的危险。

2、全麻诱导：

（1）静脉快速诱导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速，刺激小。但诱导前需静脉穿刺，亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药。常用静脉诱导药物见表4。

表4 静脉诱导常用药物

药名 常用量（mg/kg） 硫喷妥钠 3-6 氯胺酮 1-2 依托咪酯 0.3-0.4 安定 0.1-0.2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 2-3 γ-羟丁酸钠 80-100 琥珀胆碱 1-2 阿屈可林 0.4-0.6 泮库溴铵 0.09-0.1 维库溴胺 0.09-0.1

（2）吸入麻醉药诱导：常用于6月到6岁的小儿。诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸入安氟醚、异氟醚或七氟醚。待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

（3）肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮7mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药，或行喉头表面麻醉后，行气管内插管。

3、气管内插管：

（1）在气管内插管前，应选择死腔最小的面罩，最好是透明面罩，以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。

（2）因为婴幼儿的舌体大，又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维持呼吸道通畅。

（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在1.47-1.96kpa(15-20cmh2 o）的气道压力时稍有漏气为宜。若压力在0.98kpa(10cmh2 o)时即有漏气，则应更换大一号导管。导管的选择可参考表5。

表5 小儿气管内导管选择

年龄 内径（mm） 法制号（f） 早产儿 2.5-3.0 11-13 新生儿 3.0 13 6-12月 3.5 14 12-20月 4.0 16 2岁 4.5 18 大于2岁 4＋年龄（岁）/4 　

(4)导管插入深度（从门齿到管尖）：小儿从门齿到气管的距离约为9-10cm，而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm。因此，2岁以下为12cm，2岁以上者可参考公式计算：

插入深度（cm）=12 年龄（岁）/2

（5）注意事项：

①插管前以面罩充分供氧；

②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔，避免创伤；

③导管通过声门及环状软骨时应无阻力；

④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊，以防导管脱出或插入过深。

3、呼吸回路的选择：

（1）成人用的半紧闭系统不适用于小儿，因为：

①面罩、螺纹管及接头明显增加死腔；

②吸气和呼气活瓣可使呼吸做功增加；

③大容积的co2 吸收罐起到储存吸入麻醉药的作用。

(2)10kg以下小儿应用无复吸入或开放系统。

①复吸入程度取决于新鲜气流量，流量应为mv的2-2.5倍。

②呼吸囊的大小：新生儿为500ml，1-3岁为1000ml，3岁以上者为2000ml。

③10kg以上者可使用半紧闭系统，但应选用小的呼吸囊和螺纹管。

4、全麻维持：

（1）吸入全麻药维持：以氟烷、安氟醚、异氟醚或七氟醚复合n2 o吸入，静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：

①吸入麻醉药的mac与年龄相关，早产儿和新生儿最低。如氟烷的mac，早产儿为0.6%,新生儿为0.89%,而2-4月者为1.12%。

②新生儿对吸入全麻药的摄取和分布非常迅速，诱导和苏醒快，麻醉深度较易调节。但也容易发生呼吸和循环的抑制。

③吸入麻醉药可产生与剂量有关的呼吸抑帛，麻醉期间就进行辅助或控制呼吸。

（2）静脉全麻药维持：

①氯胺酮：静注1-2mg/kg可维持10-15min，肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用，如呼吸及循环的抑制等。

②γ-羟丁酸钠：静注80-100mg/kg可维持1-2h。但其麻醉性能较差，常与其它全麻药合用。

③异丙酚：可用于3岁以上小儿的麻醉诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，或出现循环抑制，应减少用量。

（二）部位麻醉

1、局麻药在小儿的药理特点：

（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低，局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加

（2）6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%，新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢。

（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算。在小儿，重复用药容易引起蓄积性局麻药毒性反应。

2、在合理的基础麻醉或辅助用药的基础上，小儿可在部位麻醉下手术。

（1）门诊小手术可在局部浸润麻醉下完成。

（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法。常用1%利多卡因8-100mg/kg，加适量肾上腺素。

3、腰麻：

（1）适应证：

①5岁上行下肢或下腹部手术；

②合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；

③存在恶性高热危险者。

（2）常用药及药量：

①常用地卡因和丁哌卡因重比重腰麻。

②1%地卡因，婴幼儿用量为0.5-1.0mg/kg；小儿为0.25-0.5mg/kg。

③0.75％丁哌卡因，0.3mg/kg。

④根据年龄或脊柱长度（第7颈椎至骶孔的距离）计算用药量（表6）：

表6 腰麻用药及药量

局麻药 mg/岁 mg/cm脊柱长 维持时间（h） 普鲁卡因 8 1.5 1 地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0 丁哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0

4、硬膜外阻滞和骶管阻滞：

（1）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者。

（2）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞。麻醉显效快，阻滞效果好，但麻醉颊容易升高。

（3）常用药及药量：

①单次硬膜外阻滞时，常用0.125%-0.25%丁哌卡因，用量按0.06ml/kg.节计算（阻滞平面从骶5开始计算）。

②连续硬膜外阻滞时用药见表7。

表7 硬膜外阻滞常用药

局麻药 浓度（%） 用量(mg/kg) 利多卡因 0.7-1.5 8-10 地卡因 0.1-0.2 1.2-1.5 丁哌卡因 0.25-0.5 2

③术后硬膜外镇痛：常用0.1%丁哌卡因含芬太尼3μg/ml,到0.1-0.3ml/kg.h的速度持续注入但1岁以下者不用麻醉性镇痛药，以免发生呼吸抑帛。

四、麻醉期间的监测和处理

（一）呼吸系统

1、常规在心前区胸壁放置听诊器监听呼吸音、呼吸频率，同时可监听心率和心音的强弱。食道听诊器应在气管插管后放置。

2、严密观察呼吸运动模式、呼吸囊的活动、手术野和粘膜的颜色。对于新生儿应监测spo2 。

3、维持呼吸道通畅，减少死腔通气对小儿具有更重要意义。小儿的vd /vt 与成人相同，但vt 小于成人，轻度增加vd ，则可使vd /vt 明显升高。

4、术前肺功能较差，或对呼吸功能影响较大的手术，应监测呼吸功能和血气分析。

（二）循环系统

1、常规监测ecg、血压，监听心音。根据心音的强弱、心率及心律，评估循环状态。循环抑帛早期可表现为心音减弱和心率减慢。

2、术前并存心肺疾病或复杂手术，应监测直接动脉压、cvp和尿量，应维持尿量1-2ml/kg.h以上。

（三）体温监测

1、小儿的体温调节中枢发育尚不成熟，发生散热快和散热障碍的可能性都存在。因此，麻醉期间的体温变化很大，体温较低或升高都可能发生。

2、麻醉期间应常规监测体温，并及时处理。一般监测鼻温或肛温。

（四）术中输液

1、正常维持量（表8）：

表8 小儿正常体液维持量

体重 ml/kg.d ml/kg.h 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 第三个10kg 20 1

2、体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致。

生理缺失量（ml）＝维持量（ml）×禁食时间（h）

手术第一小时应补充1/2缺失量，余下的在第二三小时内输入。

3、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小，而胸、腹内手术的损失量较大。一般认为，小手术的损失量为2ml/kg.h，中手术为4ml/kg.h，大手术为6ml/kg.h。

因此，输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量之和。

4、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充，正常维持量以5%葡萄糖液和0.45％生理盐水各1/2补充。

5、术中输血：

（1）总血容量（ebv）的估算：早产儿为100-120ml/kg，新生儿为90ml/kg，婴儿为ml/kg，1岁以上者为70ml/kg。

（2）可耐受最大失血量（mabl）:

mabl(ml)＝〔（术前hct-0.3）×ebv〕/术前hct （0.3为可耐受的最低hct）

（3）失血量小于mabl时，以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充。当失血量大于mabl时，必须输入红血球或全血，以维持hct在30%以上。

6、小儿输液的安全界限较小，应根据循环监测结果及尿量，随时调整输液量。

五、并发症的防治

（一）呼吸系统

1、呼吸道梗阻：

（1）原因：舌下坠，分泌物过多，误吸呕吐物，气管导管扭曲，喉头水肿，声门下水肿，喉痉挛或支气管痉挛等。

（2）处理：

①未行气管内插管者应严密观察呼吸运动，必要时放置口咽通气道。

②及时清除气管内和口腔内的分泌物。

③对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管。插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。

④固定好并及时检查导管的位置，监测气道压力，及时发现和处理。

⑤拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管，可避免因吸引所致的缺氧。

⑥发现喉头水肿或痉挛，应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液。对于严重喉头水肿者应行气管切开。

2、呼吸抑制：

（1）原因：麻醉性镇痛药、基础麻醉药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制。

（2）处理：①必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。

②一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸。

③严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。

（二）循环系统

1、心动过缓：是一危险信号，常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外，必要时以阿托品治疗。

2、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差，如不及时治疗，易导致心跳骤停。术中应密切观察和监测，及时发现和处理。

（三）体温异常

1、体温降低：

（1）原因：室温低，手术野及体表散热多，输入低温液体和血液。

（2）处理：保持室温24-26℃；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温。

2、体温升高：

（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。

（2）处理：治疗病因，必要时采用体表物理降温。