脑血栓诊治病例分析
【一般资料】
男性，51岁，职工
【主诉】
左侧肢体无力1天。
【现病史】
患者缘于入院前1天无明显诱因出现左侧肢体无力,可负重及行走,不伴头晕、头痛,无恶心、呕吐,无心悸、出汗,无胸闷、胸痛,无抽,无意识不清,无二便失禁等,未及任何处理,为进一步诊治遂来我院，头CT:脑干梗塞、软化灶;两侧基底节区多发软化灶。遂以“脑血栓形成”收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠差,二便正常,体重无明显变化。。
【既往史】
否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无异常。
【查体】
T:36.7·℃、P:85次/分、R:18次/分、BP:120/80mlHg·全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两侧胸廓对称,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,栘动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,自动**。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角向右偏斜,伸舌左偏,饮水无哈咳。左侧肢体肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力肌张力正常;双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查:头CT:脑干梗塞、软化灶;两侧基底节区多发软化灶。脑血栓形成。
【初步诊断】
脑血栓形成
【鉴别诊断】
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
【诊疗经过】
一级护理，低盐低脂饮食，静脉给予活血化瘀，营养脑细胞，清除自由基，进一步检查血脂血糖，肝肾功能，随时调整直接方案。
【临床诊断】
脑血栓形成
【病例分析/讨论】
给予：丹参冻干，活血化瘀。奥扎格雷，抗血小板聚集。胞二磷胆碱营养脑细胞，依达拉奉清除自由基，低盐低脂饮食，在治疗效果顺利时可以考虑给予高压氧治疗。
病例来源：爱爱医
