脑血栓伴高血压糖尿病诊治病例分析
【一般资料】
女性，67岁，农民，汉族。
【主诉】
主因：言语不利10余天,加重2天。
【现病史】
患者缘于入院前10余天，无明显诱因出现言语不利并伴有饮水呛咳,休息后不能缓解,无恶心、呕吐,无头晕,无居烈头痛,无发热,未予特殊治疗,入院2天前,症状较前加重,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左侧额顶叶软化灶。胸片示:支气管炎;主动脉型心脏。遂以"脑血栓形成"收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,二便正常,体重无变化。
【既往史】
既往2型糖尿病病史4年,口服二甲双胍控制血糖,血糖控制不详。高血压病史3年,最高血压180/90mmHg,口服硝苯地平缓释片控制血压,血压控制不详。脑梗死病史3年,遗留言语欠流利后遗症。否认冠心病病史。
【查体】
T:36.5℃、P:73次/分、R:16次/分、BP:130/80mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅CT示:左侧额顶叶软化灶。胸片示:支气管炎
【初步诊断】
1.脑血栓形成2.高血压病3.二型糖尿病4.脑梗死后遗症
【鉴别诊断】
脑出血:本病有时颇似小量脑出血的临床表现,但活动中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血,CT检查可以确诊。
【诊疗经过】
护理:一级护理。饮食:糖尿病饮食。治疗方案:给予丹参活血化瘀、奥拉西坦营养脑细胞、舒血宁改善微循环及对症支持治疗。进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质。
【临床诊断】
1.脑血栓形成2.高血压病3.二型糖尿病4.脑梗死后遗症
【病例分析/讨论】
患者年龄较大，且基础疾病较多，如糖尿病，脑梗死后遗症，随着患者年龄增大，动脉硬化后会导致脑梗死频发，平时在低盐低脂饮食，同时必须要规律口服活血化瘀类药物。
病例来源：爱爱医
