53个问答，一次搞定妊娠期TORCH筛查！（五）
五、单纯疱疹病毒（HSV）筛查
问题 42：妊娠前和妊娠期单纯疱疹病毒（HSV）筛查的目的是什么？
妊娠期 HSV 血清学筛查可以明确孕妇是否感染病毒。而妊娠前和妊娠期 HSV 对比筛查是为了确定初次感染还是复发感染，以便提供治疗和干预的依据，目的是预防新生儿感染。妊娠期实验室检查后的处理流程，见图 7.
问题 43：妊娠期 HSV 感染特点？
1. 一经感染终身携带，病毒潜伏在神经节，是一种嗜神经疱疹病毒。
2. 孕早、中期发生初次感染造成胎儿感染的概率极低，孕早期筛查意义不大。HSV 经血－胎盘导致胎儿畸形罕见，表现为头小畸形症，肝脾肿大，胎死宫内（IUFD），胎儿宫内发育迟缓（IUGR）。
3.HSV 感染主要是通过产道感染新生儿。
4. 妊娠期 HSV 感染主要是初次感染。先前 IgG 阳性对新生儿感染 HSV 保护作用很弱。
5. 新生儿感染率：孕妇初次感染＞复发感染。
6. 婴儿在娩出过程中感染 HSV，其中 60%-80% 之前并无生殖器疱疹感染史或性伴无生殖器疱疹史。
7.70% 的母亲直到发现新生儿被感染后才知道自己被感染了。
8. 无论 HSV-1 还是 HSV-2 型都可导致生殖器疱疹感染（高达 50% 的生殖器疱疹初次感染是由 HSV-1 造成的，但是复发和亚临床感染的病毒脱落主要是 HSV-2 导致的）。妊娠晚期无论初次感染了 HSV-1 还是 HSV-2，对新生儿的感染风险都是 30%～50%。
问题 44：新生儿 HSV 感染？先天性 HSV？
新生儿 HSV 感染是指在临近分娩或分娩时，新生儿通过接触产妇生殖道病毒获得感染。在极少数情况下，也可能发生医源性感染或者产后经过婴儿口腔或破损的皮肤感染病毒，HSV 感染明确诊断需要在分娩结束 48 小时以后，这对于鉴别新生儿与先天性 HSV 感染十分重要。先天性 HSV 感染罕见，在宫内 HSV 通过胎盘感染胎儿。
问题 45：生殖器疱疹感染分几种？
初次感染，患者首次暴露于 HSV-1 型或者 HSV-2 型病毒，之前未接触过任意一种或两种病毒，没有免疫性（无 HSV-1 或 HSV-2 抗体）。
非初次感染首次发作，患者首次临床确诊 HSV 感染发作，但在之前患者感染 HSV-1 或者 HSV-2 型病毒过程中体内已产生相应抗体。
症状复发，指有明显的临床表现，确诊患者感染 HSV 病毒并产生抗体，之后再次发作。
问题 46：HSV 血清学检测应注意哪些问题？
进行血清学检测应注意如下问题：
1. 建议对所有怀疑有 HSV 感染的孕妇使用直接检测病毒的方法（I-A）。但是，对有复发感染史或非典型生殖道疾病史者直接检测病毒方法结果可以为阴性（Ⅲ，B）。
2.HSV-2 抗体可诊断生殖器疱疹;HSV-1 抗体不能区分是生殖道还是口咽感染。
3.HSV-2 型 IgG 阴性，HSV-1 型 IgG 阳性，应考虑是一种不常见的复发性生殖道感染。
4. 首发生殖器疱疹，应区分初次感染和既往感染（Ⅲ，B）。症状出现时，由于还没有产生针对该病毒的 HSV 的 IgG（与生殖器病变检测到的类型是一致的），应在随访时找到原发性感染的血清转换的证据。
5. 初次感染型特异性 HSV 抗体可在症状出现 2 周 -3 个月后检测到。凡有临床症状，应随访取样测定证实血清学转换（IIa-B）。
6. 由于早期感染患者缺乏 IgG 抗体，所以检测单纯疱疹病毒 IgM 抗体能提高早期感染检出率（Ⅱb-B）。但是由于 HSVIgM 在复发感染时可以出现阳性，在初次感染时可能出现阴性，它是非病毒型特异抗体。
7. 目前尚无 FDA 认可的 HSVIgM 分型试剂盒，而用于鉴别急性 HSV 感染的真正可信的分型检测方法应为 PCR 技术的分子生物学方法。
问题 47：妊娠晚期发生 HSV 原发感染如何处置？
在妊娠晚期，孕妇原发感染 HSV，对新生儿的影响最为严重。在这种情况下，由于产妇不能在分娩前产生足够的 IgG 抗体，婴儿缺乏来自母体 IgG 的被动免疫保护。此时，有 30%～50% 的新生儿会感染 HSV。
问题 48：孕妇分娩期间复发 HSV 感染如何处置？
当分娩期间发现 HSV 复发感染，有前驱症状或病变，医师应推荐产妇选择剖宫产，即使病变的位置远离外阴（比如臀部或大腿），因为宫颈和阴道均可能排泌病毒。理想的状态下，为了预防感染，剖宫产应在破膜 4 小时内进行。
如果分娩已经发动，选择剖宫产很可能对降低感染率没有任何帮助。另外一种情况下，在阴道 HSV 复制活跃合并胎膜破裂延迟时，剖宫产的保护作用也未被证实。
问题 49：妊娠期 HSV 血清学分型有临床意义吗？
无论 HSV-1 还是 HSV-2 型都可产生生殖器部位的疱疹，都可造成新生儿感染。目前临床治疗策略上不会因为分型而有所不同，也不会因 HSV 感染的部位不同或根据组织器官不同而做相应的治疗改变，而且就生殖器部位的疱疹，HSV-1 型所占比例也很高，可达 1/3。
所以分型检测不是必需的，当然分型检测可提供一定的参考信息，但应采用 PCR 技术的分型，才最为可靠。
问题 50：妊娠期复发的 HSV 感染如何处置？
当妊娠时间＜36 周孕妇发生 HSV 复发感染，即使临床症状严重也不应使用抗病毒治疗。而临床症状十分严重，抗病毒治疗无法避免时，治疗也应考虑个体化方案。当妊娠时间＞36 周后使用抗病毒治疗可以降低其传染性，缓解临床症状，降低剖宫产率。
在缺乏大量临床安全研究数据的情况下，怀孕妇女只有出现抗病毒治疗指征时，才可使用阿昔洛韦和伐昔洛韦。
问题 51：妇女无 HSV 感染病史也要进行血清学检查吗？
婴儿在娩出过程中感染 HSV，其中 60%-80% 之前并无 HSV 感染史或性伴侣无生殖器疱疹史。70% 的母亲直到发现新生儿被感染后才知道被感染了。
问题 52：妊娠期首发生殖器疱疹产后新生儿怎样处置？
妊娠期首发生殖器疱疹的孕妇产后新生儿应该按如下方法处置：
1. 首先应该通知儿科医生。
2. 为了早期发现新生儿感染应该做尿、便、口咽、眼和皮肤的 HSV 培养。
3. 在培养结果未出来时，应权衡利弊，研究是否启动阿昔洛韦治疗。
4. 如果不立即启动阿昔洛韦治疗，应密切监测新生儿有无嗜睡、发热、拒食或病变的迹象。
问题 53：妊娠期复发生殖器疱疹产后新生儿怎样处置？
虽然有些医师认为，妊娠期复发生殖器疱疹的孕妇产后应该取一组标本进行病毒培养，有助于早期发现新生儿感染，但没有任何证据支持这一做法。然而，应建议医生和家长如果婴儿有皮肤、眼睛或黏膜的任何病变，特别是在出生 2 周内，应考虑 HSV 感染的鉴别诊断。
来源：重医附二院生殖医学中心
（责任编辑：sgx）
