检验医学(实验诊断学)
第一章 检验医学概述
第一节 检验医学（实验诊断学）概述
诊断是医师工作的首要任务之一。诊断(diagnosis)一词原来自希腊文，是辨认和判断的意思。医师通过询问病史，了解病情，体格检查发现体征以及实验室检查和各种先进的器械检查收集各种必要的资料和数据在科学、辩证的基础上进行综合分析，以期得到尽可能符合疾病本质的结论，这就是一个诊断疾病的过程。这个过程无论对医师还是对患者都是十分重要的。早期正确的诊断能使患者得到及时有效治疗，早日恢复健康。反之一个错误或拖延的诊断极有可能导至病情恶化，甚至危及生命。
现代医学中，实验室的检查在诊断工作中起着重要作用。往往提供重要的客观诊断依据，在一些疾病中甚至有决定性的意义。例如当败血症血培养阳性时，既明确了疾病的病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治疗提出明确的办法。在疾病的预防中的作用尤为明显。这是因为疾病早期往往缺乏明显症状和体征，患者一般不加以注意，往往是通过实验室检查得到确诊，并接受及时的治疗，例如子宫颈涂片检查有效地控制了子宫颈癌的发生，在我国普遍开展的甲胎蛋白检查有助于发现小肝癌，明显提高肝癌的生存率。由WHO推行的新生儿筛查工作，通过促甲状腺激素(TSH〉和苯丙酣尿症的检查显著降低了甲状腺功能底下和苯丙酣尿症的发病。
正是由于实验室检查在诊断工作中的重要性。从诊断学中逐步独立出一个新的学科——实验诊学(Laboratory Diagnostics)我国在改革开放后，最具权威性的本学科专著，就是由叶应妩教授主编人民卫生出版社1989年出版的”临床实验诊断学”。
实验诊断学是涉及各种专业学科的一门边缘学科，也是运用基础医学的理论和技术为临床医学服务的学科。它的基本任务是通过生物、微生物、血清、化学、生物物理、细胞或其它检验，以获取病原体飞病理变化，脏器功能状态等资料，与其它检查相配合以确定患者的诊断。
可能由于此名称着重强调了实验室检查在诊断学中的作用。没有充分考虑到实验室在整个医疗活动中的重要性和地位，实际上不仅在疾病诊断上，患者治疗也有很多地方需要实验室的配合，有时甚至起着至关重要的作用，例如治疗脆性糖尿病时，医师需依赖血糖定量检查结果来调整胰岛素用量:溶栓治疗时需不断监测血凝检查的结果以合理使用溶栓药物。同样在判断疾病预后、治疗疗效时，实验室检查常是较好的客观指标。所以近来国外越来越多采用“Laboratory Medicine”作为本学科的名称，医院中的检验科也往往命名为Department of Laboratory Medicine。“Laboratory Medicine”中文译名曾有争论，有人按字意直译为”实验医学”或”实验室医学”。此名词易使人误解，多数人认为译名为”检验医学”更为合适。因为”检验医学”首先不会使人产生误解，不会认为此学科属于医学院的基础
学科实验室，或医院中的科研实验室。人们都比较明确这是指医院中的检验科，其次人们不会误解为只是一个技术学科，因为这名词说明此学科和医学活动紧紧连在一起，我国医学界权威的”中华医学杂志”就已正式使用”检验医学”名称。
从九十年代以来，国外频繁使用”Laboratory Medicine”术名，国际上著名的临床化学组织一一国际临床化学联合会(IFCC)。已正式更名为”International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine “有名的杂志”Clinical Chemistry “也增加了一个副刊名“International Journal of Laboratory Medicine and Molecular Diagnostics”，我国的中华医学检验杂志也在2000年改名为中华检验医学杂志。
第二节 检验医学的形成和发展
随着现代西方医学的发展，医师开始借助一些实验室检查对患者进行诊断，如1827年Brigat用锡铅合金的汤勺盛尿在火上烧煮，检查肾脏病患者尿中的蛋白尿。1887年Gohal以显微镜和原始的细胞计数板计数患者血液中的细胞数。在此期间主要仪器是显微镜，除血液检查外还开展了对尿、粪、痰检查，逐步形成了以血、尿、便三大常规为主要检验项目的实验室。从十九世纪末开始，在用显微镜检查各种染色涂片中细菌的同时，还发展了各种细菌培养技术。这就构成现代医院实验室的雏形。由于技术比较简单，显微镜又是医师很熟悉的仪器，所以在当时医师不仅是实验室的领导，往往还直接参与实验室的实际操作。我国直到六十年代之前，实习医师不仅要学习和掌握医院实验室的技术，还要负责自己所管患者的常规检查。只是由于实验室检查重要性日益增加。工作量大量增加，医师越来越困难完全由自己进行所有实验室的操作，才开始雇用一些助手协助完成检验工作。随着这些助手人数日益增多，到1912年在英国利物浦成立了世界上第一个”病理学与细菌学助手协会飞医院实验室的技术工作逐步成为一个独立的职业。在学校中逐步开设了专门训练实验室技师和技士的课程。但在很长的一段时期内，其工作性质仍是辅助性的，在医师领导或指导下进行技术性的工作以保证检查结果的正确性和报告的及时性。但是，对结果的解释和如何将结果应用到临床医学，用于诊断，治疗和观察疗效，在相当一段时期内，仍是医师所负的责任。正是在这种背景下，在我国长期使用医学检验作为本学科名称，此名称相当于英语的“Medical Technology”。
二次世界大战后，随着科学技术和现代医学发展，医院的实验室也得到了很大发展。首先是自动化仪器进入医院实验室，从五卡年代末期的Technician公司SMAC化学分析仪开始用于生化测定，目前一代又一代各种类型的自动化化学分析仪在全世界已取代长期使用的目测比色计，光电比色计…。随之在血液、尿液以及细菌检查方面，各种各样的先进自动化仪器取代了以前的手工操作，提高了工作效率和质量。医院实验室从原来手工作坊式的工作模式，逐步发展成为有良好组织和工作条件的现代化实验室。在这种条件下，原先的人员素质明显适应不了这种发展，一些医师开始了专职从事医院实验室工作，从生物、生化、微生物等专业毕业的硕士、博士也陆续进入此领域。他们显然不安于接
受一般临床医师的领导或指导，希望发展成一个独立学科。另一方面随着科学技术发展，生物化学、免疫学、遗传学、生物学、分析化学、生物物理学以及电子技术、计算机、仪器分析等学科和技术向医院实验室进行广泛的渗透。无论在基础理论上或者应用技术上”医学检验”都有了极其深刻和广泛的发展，也不是一般临床医师所能领导的。到了八十年代国外纷纷改用“Medical Laboratory Science ”取代“MedicalTechnology”进而使用更为确切的名称“Laboratory Medicine”作为本学科名称。
检验医学(Laboratory Medicine)是指对临床标本进行正确地收集和测定，并作出正确的解释和应用。这有两个方面含义。一个是实验室技术，现在医院实验室早已不限于使用显微镜，已使用了各种先进仪器，除了广泛应用自动化技术外，还用了激光、色谱分析、质谱分析、荧光分析、流式细胞术、DNA扩增技术等一系列高精尖的技术手段，所以从从事检验医学应该有扎实实验室技术工作的理论基础和高超的技术，否则，无法提供准确和及时的报告。另一方面又要有扎实的医学理论和实践经验才能正确地对各种检验结果作出合理和恰当的解释。同时为临床提供咨询服务，帮助临床将这些数据正确地应用于诊断治疗和预防工作中去。
第二章 二十一世纪检验医学的发展趋势
二十一世纪将是科学技术，特别是生物科学迅速发展的时代，随着生命的奥妙不断被揭示，将会有更多更新的技术应用于临床医学和检验医学，如果说二十世纪医院实验室为医生和患者提供多达成万项目的检验，那么二十一世纪有可能提供更多更新的检验项目，将有效地帮助人类对疾病的斗争。但是正如医学的发展不仅仅有正面效应，为人类的健康长寿带来希望，同时也会有一些负面效应问题，带来一系列社会问题，实际上从二十世纪最后年代中，医学的发展给社会带来沉重的经济负担，例如到90年代美国的医疗费用已占到社会生产总值(GDP)的15%，并且每年仍以2·4%速度增加。美国专家指出仍以此速度增加，则到2020年美国全年所创的财富都将全部消耗在医疗上，这显然是不可能的。这种状态在发达国家普遍存在，只是美国更为突出尖锐，不得不进行医疗改革，政府采取各种方法手段，甚至直接行政干预，加强对医疗的管理，这些所谓改革或管理，说到底都是围绕着抑制消费(Cost Containment〉中心进行，也就是要”合理利用资源减少医疗消费”美国临床化学联合会(AACC〉预言，在这种政策下，有可能出现六个方面变化:
一、医院实验室出现集约化，将一些不十分紧张和少做的实验项目集中到一些大的实验室进行，大的实验室有可能进一步形成网络和集团。
二、大力削减工作人员，发达国家成本中昂贵的是人员费用。
三、外部压力。从政府和患责都会施加更大的压力，要求医疗界能提供更有效但又廉价的服务。
四、减少不必要的检验，对现在项目进行筛选，删去一些不必要的，重复或价值不大的项目，例如美国CPT Code及时收录一些对临床有用项目，医疗保险往往以此作为付费依据。另外通过FDA对新增加项目和新技术进行严格审查，一些虽是新项目新技术但或者不可靠，或者临床价值不大，则不让其上市流动，或者只让进行科研，不能向患者收费。
五、进行全试验室自动化(Total Laboratory Automation，TLA)，这是减少人工，提高效率最有效办法。在这种试验室副工作人员要求有全面检验技术操作，和仪器维修和维护能力，以及有一定管理和计算机才能的新型技术人员。
六、进一步加强标准化工作，将制定更多的标准文件，技术操作规范使检验科能做出较一致的检验结果。
从技术上说，分子诊断学和芯片技术将是二十一世纪中最吸引人的发展之一。
第三章 检验医学教育
正如上一节所谈到检验医学在二十一世纪将面临着巨大的变化和冲击。首先是医疗费用已成为社会发展的巨大包袱和压力，医疗改革趋势必然，检验医学往往采用最新技术进行”全实验室自动化(TLA)对实验室进行重新改组(re-engineering.)往往将原来检验科亚科室如将血液、免疫、临床化学合并为一个包括多门亚学科的巨大实验室。在这样的状态下原来分为独立的各学科的训练将无法适应这种新的形式。这样的实验室往往要求工作者有比较广泛的专业基础，而不是只限于生化、血液和免疫，对实验方法的了解就不如现在这样高反之需要更多了解管理上的知识。例如如何安排好合理的工作流程，-要能在短时间内收集、处理、分析大量的标本以及能在最短时间将报告发到有关医师和患者。在技术上虽然说目前尚很难预测二十一世纪发展趋势，但是毫无疑问的分子生物学、分子遗传学、毛细管电泳都会是人们关注的焦点。这些都必然会在二十一世纪的教育中体现出来。
在下一世纪检验医学除了在上述方面得到迅速发展外，检验科工作者将会越来越多深入医疗实际，进入医院第一线，这一方面是科学技术发展的必然。现在检验医学已不是20世纪初仅用显微镜、比色计简单仪器进行一些基本的常规检查，在当时医生领导和指导着检验科，检验科工作者只是起助手作用，仅仅负责技术工作，检验结果的解释和应用全由医生负责。到了二十一世纪检验医学将掌握人类最先进技术，特别是分子诊断学技术，能开展上万项检验项目。在这种情况检验科工作者特别是检验医师义不容辞担负起咨询服务工作，为临床提供检验结果的合理解释和应用，积极参加临床上的疾病管理(Disease management)和结果分析(outcome analysis)。在这种情况下，目前只注意技术教育不注意医学教育显然不能适应二十一世纪需要。
目前在国际上为了适应新世纪需要己提出了要改变旧的教育模式和课程。Dominicgak在最近著文认为需要在下述三个方面建立新的教育课程。
首先是改变以往是“限定式(finite)”教育，在这种教育模式下，企图为毕业生提供可供终身职业所需的知识，因为这显然适应不了日前日新月异迅速变化的世界。在二十一世纪中教育必须使毕业生在其整个职业生涯中能具有”继续教育的能力，能不断接受科学技术新知识，不断改变观念和原则，不断掌握新技能。
整个教育过程中要培养受教育者成为”渊博的(deep)”的学习者，而不是”浮浅的(shallow)”学习者，前者主要注重于理解，而后者则注重在记忆。满足于表面的现象，在这二种学习者态度形成和教育方法密切相关。课程不应该是像目前这样死板地按学科固定设置，而是灵活地从学生未来面对的问题来加以安排，采用所谓的”按问题设置课程(problem-based curricula)”强调学习原理和基本理论，而不是生背死记现有的事实和理论。上述一系列措施事实上强调的是技能学习。自然这不是说事实和知识不重要，尤其对于医学生来说，缺乏基础知识是无法进行最基本和安全的实践。在新的教育体系中如何确定和安排这些所谓”核心(core)内容将会成为今后主要问题之一。
在目前如何将各部门功课有机联系起来一直是一个很困难和未解决的问题。可预期在二十一世纪中将会对课程进行纵向和横向联系和安排，纵向结合是打破目前为检验医学教育分为基础和临床二大块的模式，在今后教育会强调学生应早期接触临床工作。将基础学习和临床应用紧密结合。横向结合的是打破目前以学科(教研室)为基础的课程，而改为以解决实际问题为主要内容的课程安排，从近年来新的教科书的出现己可以看出一些。例如Marks编辑的一部教科书取“Basic medical biochemistry a clinical approach”和Benyou的"Metabolism and nutrition”。都是将基础内容和今后实际应用的方向有机结合起来的范例。
在这些新环境新思维影响下，可以预期到二十一世纪不仅在学习态度和方法上更多鼓励学习者进行积极思维，主动学习。课程将更强调科研与发展，提倡判断思维。将会强调原来不太重视的统计学、流行病学。开设在多学科基础上的实验室管理方法和技能以及”药物的临床测试”等课程。在教师组成方面将出现白ZPP人员组成的队伍(team)。在此队伍中医师讲授如何结合临床正确解释和应用检验结果，科学家指导实验技术而检验科人员教授实验室管理的方法等。
正如二十一世纪将成为”继续教育”的时代，在工作中的学习将成为一个非常重要组成部分。作为工作场所的检验科毫不疑问将在这方面起着越来越重要的作用。事实上检验科如果仍保持像项目前”自动化仪器”工厂的形象，还不如将自己形象改为”学习中心”表现为一直在不断接受最新技术和方法，以及”诊断专家”的地位，只有表明不仅掌握先进技术，而且有效地用来诊断疾病，才能在二十一世纪不仅保持而且加强了检验医学在医学中的地位和重要性，才能有所发展，不重视”继续教育”将有可能丢弃自己阵地，降低自己的地位，这在中国检验界已有深刻教训，由于故步自封，.在二十世纪在放射免疫测定技术上，在内分泌和药物检测中这些方面中国检验界都放弃阵地，也降低自己的地位。
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