肝癌门静脉癌栓如何治疗？
核心提示:
肝癌是全球最常见的癌症，全世界每年约有50万人死于此疾病。肝癌从形成到发展的整个过程中，都很容易形成门静脉癌栓。那么肝癌门静脉癌栓怎么治呢?
一、手术治疗
手术切除是肝癌合并PVTT I、II型患者的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE6-7，尤其是PVTT I/II型较III/IV更适合手术治疗8。 对于I/II型PVTT患者，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除;对于III型患者，切除原发病灶后，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。
二、肝动脉灌注化疗(TAI)或栓塞化疗(TACE)
TAI是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法，但TACE是否可用于PVTT III/IV型患者尚有争议，因其可能导致肝功能衰竭。目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑TACE治疗。TACE治疗PVTT的疗效差异较大，完全缓解率(CR)为0%，部分缓解率(PR)为19.5%-26.3%，稳定率(SD)为42.5%-62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月，无应答的患者中位生存期为5个月;肝功能Child-Pugh A患者中位生存期为15个月，Child-Pugh B仅为5个月。因此，建议TACE与其他治疗方法联合应用。国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵，文献显示使用栓塞剂(TACE)的疗效优于仅行TAI或内科治疗9，栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、副反应越小，术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来，载药微球栓塞治疗肝癌在临床逐步开展，但是其疗效尚需进一步验证。
三、放射治疗
随着放疗技术的进步，三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立体定向放疗(SBRT)的发展可以使靶区剂量提高的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型PVTT患者。靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术，或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤(GTV)的范围。临床肿瘤体积( CTV )为GTV外加5-10mm。计划靶区(PTV)应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5%-50%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。
