应进一步加强血脂检验与临床的联系
近20年我国经济发展较快的地区，以动脉粥样硬化（AS）为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病和缺血性脑 卒中）发病率逐年升高。研究表明，血脂异常如TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的毒理危险因素。近来，由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分 会、内分泌学分会、检验分会、卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会制定的《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称《指南》）已于2007年颁布 实施。本文拟对其中相关内容进行介绍与解读。广大检验人员应进一步加强与临床的联系，不断提高我国血脂异常防治水平。
1 血脂项目的合理选择与血脂异常的检出
临床上血脂检测项目较多，基本项目为TC、HDL-C和LDL-C。对于任何需要进行心血管危险评估和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项检测。其他 血脂项目如apoAI、apoB、脂蛋白（a）[LP（a）]等虽在《指南》中划归研究项目，不在临床基本检测项目之列，但这3项指标的临床应用价值已受 到越来越多的临床医生及检验专家肯定与重视，鼓励有条件的实验室根据需要开展。
为了及时发现血脂异常，建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。对于缺血性心血管病及其高危人群，则 应每3~6个月测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。血脂检查的重点对象包括：①已有冠心病、脑血管病或周围 动脉粥样硬化（AS）者；②高血压、糖尿病、肥胖与吸烟者；③有冠心病或AS家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他AS性疾病患者；④有皮肤黄色 瘤者；⑤有家族性高血压症者。也建议40岁以上男性和绝经期后女性每年平均应进行血脂检查。
2 我国人群的血脂合适水平
与1997年《血脂异常防治建议》（一下简称《建议》）的标准相比，《指南》基于我国人群的流行病学调查结果和大规模临床试验，对TC、HDL-C分层切 点进行了调整，同时找出与TC分层切点10年发病率相对应的LDL-C水平作为LDL-C分层切点。《指南》对TC、TG、LDL-C水平分为合适范围、 边缘升高、升高。见表1。
3 调脂治疗目标标值
《指南》与美国胆固醇教育计划（NCEP）ATPⅢ以及2004年修订报告共同之处在于，确定以降低LDL-C作为调脂首要目标，血清TG升高者将非 HDL-C水平作为调脂次要目标；要求对患者进行危险评估后确定调脂方案和目标；强调治疗性生活方式改变（TLC）的重要性，强调综合调脂治疗。
首先，应分析患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素，即除LDL-C以外的危险因素，如高血压[血压 ≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或接受降压药物治疗]、吸烟、低HDL-C[<1.04mmol/L（40mg /dl）]、肥胖、早发缺血性心血管病家族史、年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）等，以确定罹患冠心病的危险程度（或等级）。然后，根据危险等级决定 LDL-C、TC需要达到的目标值。还可由此决定开始TLC、药物调脂治疗的起始TC水平和LDL-C水平，以及决定需要达到的TC和LDL-C水平（表 2）。
表1 我国血脂分层切点（mmol/L）
表2 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标（mmol/L）
血清TG的理想水平是<1.70 mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度TG水平升高 (2.26~5.64 mmol/L)，LDL-C水平达标仍为主要目标，非HDL-C水平达标为次要目标，即非HDL-C=TC3/HDL-C,其目标值为LDL-C目标 值+0.78 mmol/L；而重度高TG血症(≥5.65 mmol/L)，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。
4 调脂治疗的实验室安全监测
按照《指南》要求，通常应该遵循以下原则对血脂异常患者进行定期检查和调整治疗：饮食控制与非调脂药物治疗3~6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即 继续治疗，但仍须每6个月至1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。药物治疗开始后4~8周复查血脂及ALT、AST和肌酸激酶（CK），如能达到目标 值，逐步改为每6~12个月复查一次。如开始治疗3~6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4~8周后复查。达到目 标值后延长为每6~12个月复查一次。TLC和降脂药物治疗必须坚持下去，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。
降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检 测肝功能和CK。如果AST或ALT超过正常上限（ULN）的3倍[3×ULN]，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。用药过程中应询 问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创 伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。
5 血脂检验如何更好地适应临床需求？
国内临床医生多将生化检验项目如肝功能、肾功能乃至血脂指标等放在同一张检验申请单上，检验科发的报告也都习惯将这些项目放在同一张检验报告单上，而且不 同单位有关血脂项目的参考范围也差别很大。既不方便临床医生根据患者具体情况（如不同危险因素等）并结合血脂分层切点进行诊治，又容易造成患者误解或误 读。
从检验的角度来讲，什么样的血脂检验申请单能方便患者进行检验前准备，以减少分析前变异对血脂测定的影响？临床可否根据不同患者情况，在不增加患者抽血管 数的情况下，借鉴国外经验，将患者的血脂检验项目单独使用专用申请单，并附患者应该如何抽血及告知其他一些影响因素诸事宜？
从临床角度来讲，医生特别希望检验科单独签发血脂检验报告单，并能将上述分层切点放在报告单上，便于医生与患者解读。但从目前国内检验项目申请、检验流程 设置、检验报告发放程序等实际情况来看，实施起来有些难度。如果不能用单独血脂报告单，至少应尽量结合《指南》提出的血脂分层切点对参考范围进行修订（如 表3）。再则，可否将血脂分层切点放在报告单背面？甚至可否将血脂检验结果与其他危险因素一同列在一张检验报告上，综合计算分析，发出一个冠心病危险度的 报告单？这是广大检验人员需要思考并要积极与临床探讨的一个问题。
6 结语
需要注意的是，血脂测定是检出血脂异常和治疗效果评价的重要手段。血脂测定结果准确，具有跨时空的可比性，是血脂异常防治工作的基本需要。特别应该加强检 验与临床的沟通与配合，充分重视血脂测定标准化，使血脂测定质量满足《指南》附件1（临床血脂测定建议）所提要求。对血脂测定结果的解释，需考虑生物学因 素的影响。血脂水平在分层标准、开始治疗标准或治疗目标值附近时，需根据多次测定结果作出医学决定。此外，血脂水平是心血管病危险因素指标，不是心血管病 诊断指标，应避免把危险因素当作诊断指标看待。还应认识到血脂异常只是心血管病危险因素的一部分，心血管病还有其他已知或未知的危险因素。
表3 对检验报告单上血脂“参考范围”的建议
测定LDL相关Apo B的新思路：由甘油三酯和总Apo B估计LDL相关Apo B
极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒可能干扰低密度脂蛋白（LDL）表面apoB的检测。将样品通过超速离心法处理可将乳糜微粒和VLDL富集，随后在 infranate fraction[密度（d）=1.006]检测apo B可避免这种干扰。通过此种方法检测到的apo B称为“LDL－apo B”（ LDL相关apo B）。
美国学者Arthur M等回顾了64 895例患者的血脂检测结果，包括甘油三酯、总apo B和LDL－apo B。研究者将样品进行超速离心处理，采用3种抗体试剂检测1.006 infranate fraction的LDL－apo B。
研究人员发现，调整甘油三酯的浓度后，总apo B和LDL–apo B的检测值明显相关。研究人员根据检测数据建立了如下方程：LDL-apo B＝apo B-10 mg/dL-甘油三酯/32。通过此方程，可由总apo B和甘油三酯的检测值计算LDL–apo B浓度。研究人员采用此方程计算LDL－apo B值，在70％患者的计算值在直接检测值±12％以内。
通常检测LDL－apo B的过程需超速离心，本研究中建立的方程通过检测总apo B和甘油三酯来计算LDL－apo B，省去了超速离心的步骤，为评价LDL－apo B水平提供了方便的方法。
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