血清免疫球蛋白IgG4的认识
IgG4相关疾病的认识
IgG4相关疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一组2010年首次命名的系统性炎症纤维化疾病，已受到国内外学者的广泛关注，是一组原因不明的慢性进行性自身免疫性疾病。其受累器官广泛，几乎可累及全身各个器官，多器官同时或相继受累，也可只累及某一器官，可根据受损器官来命名（表1）。IgG4-RD好发于中老年男性，男性患病率高于女性至少2倍，患者年龄多>40岁，平均年龄60岁。IgG4-RD无特异性临床症状，由发病部位不同而表现为相应的症状。
血清IgG4的认识
IgG4-RD由IgG4阳性浆细胞浸润不同组织或器官，导致该组织或器官肿大的硬化性病变，其主要特征为患者血清IgG4升高和组织器官IgG4阳性浆细胞浸润及纤维化，从而表现为受累组织器官弥漫性或局限性肿胀、肿块形成或结节或增厚等不同病变形态。由此可见，血清IgG4 检测水平显著增高，可以给IgG4-RD的诊断带来很大帮助。目前国际上一致认为血清IgG4是临床诊断IgG4-RD的一项非常重要的血清学标志物，将血清IgG4检测尤其是那些获得病理学组织较困难的患者作为非常重要的辅助指标，并将>1 350 mg／L作为参考标准列入到其疾病诊断指南中。近来，日本学者提出了IgG4-RD的综合临床诊断标准及诊断流程，同时指出，若患者通过综合诊断标准不能确诊，则运用器官特异性(Mikulicz’S病、AIP、IgG4相关性肾病)的诊断标准作出诊断，但必须排除受累脏器的肿瘤及类似疾病。
IgG4是IgG亚型中含量最少的一类，主要存在于血液中，在正常成人血清中的含量大约是80～1400 mg／L，平均560mg／L，占总IgG的0．8％～11．7％。它与其他的IgG亚型最明显的区别为铰链区氨基酸的构成和结构存在差异，其铰链区共有12个氨基酸，其中主要包括半胱氨酸、脯氨酸、丝氨酸。铰链区重链间氨基酸之间形成2个二硫键(图1)，这两个二硫键在一定条件下可以断裂，与另一IgG4分子中两条重链断裂的一条链形成新的二硫键，即IgG4分子独特的“半抗体交换反应”，也称为Fab臂交换，这也是其不能激活经典补体途径的结构基础。
血清IgG4的临床意义
目前，国际上诊断IgG4-RD的必要条件还是以患者相关受累器官组织中存在IgG4阳性浆细胞浸润为依据。以形态学表现为主，免疫组化染色特点为辅。很多时候临床上还以IgG4／IgG阳性浆细胞数比例>50％来确定IgG4-RD的诊断。但病理学检查存在诸多缺点：比如标本不易获取，尤其涉及到特定组织(如腹膜后组织、纵膈)、器官(如垂体、胰腺)，加上其为有创检查，患者不易接受等，使其在临床实施过程中受到一定限制。而血清IgG4浓度升高作为IgG4-RD的诊断标准之一，其检测在临床应用方面有许多优点：方便、快捷、具有较高的敏感度和特异度，在疾病的诊治过程有一定的价值。
需要注意的是，IgG4-RD患者血清中IgG4升高的占大多数，但并非所有IgG4升高的患者都可符合此疾病诊断。约5％的健康人及过敏|性疾病、寄生虫感染、皮肤天疱疮等患者血清IgG4浓度也可能升高。一些肿瘤性疾病，包括胰腺癌、胆管癌等，也有一部分患者出现血清IgG4浓度升高。同时，虽然大多数IgG4-RD患者血清中IgG4水平会出现不同程度的抬升，也有约20％的患者即使组织病理学已明确诊断IgG4-RD，血清IgG4浓度仍然处于正常水平。临床上采用血清IgG4定期检测来监测IgG4-RD疾病是否复发，很多患者追踪研究后发现即使多数IgG4-RD在激素治疗后会出现血清IgG4水平的降低，但仍会有多数患者降不到正常参考值。
总的来说，血清IgG4的检测方便、无创，虽然仅血清IgG4阳性不能诊断为IgG4-RD，但血清IgG4浓度的升高及其升高水平的差异可以为临床的鉴别诊断提供线索，还可动态监测疾病的活动状态并指导临床治疗。但是，关于血清IgG4在累及不同器官时表现的特异度及敏感度差异尚待进一步研究，在预测疾病复发及评估预后中的作用值得进一步探索。
参考文献：
1.Umehara H，Okazaki l('Masaki Y et a1．Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-relateddisease(IgG4-RD)，201 1．M0dRheumatol，2012，22：21—30．
2.张敏，韩涛. 血清IgG4检测在IgG4相关性疾病诊治中的作用.中华肝脏病杂志，2013，2l：715-717.
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