尿培养——观点与争鸣（一）
一、需要对尿液样本进行筛选吗？建议对尿培养样本进行筛选：
筛选标准包括：
尿常规白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性或尿沉渣染色镜检（urine sediment）>10PMNs/mm3；
尿培养样本进行筛选，优点是筛出不合格的样本；缺点是筛选方法的灵敏度差，如果菌落数低于1×105 cfu/ml 时容易造成假阴性。如果患者因尿路刺激而出现尿频，病原菌在尿路停留时间过短即被排出，尿常规检查白细胞酯酶或亚硝酸盐可呈假阴性。肠球菌等无硝酸盐还原酶，所以尿常规亚硝酸盐结果亦为阴性。
如果产道分泌物与粪便等在尿液采集过程中污染了尿液样本，采用上述筛查手段也不能完全排除，需要结合病史排除一些妇科或消化系统的疾病，特别是阴道炎的患者；
对于是否采用尿沉渣涂片镜检还有争议，一般觉得其特异性不佳，因此美国相关指南未将其纳入作为筛查实验；有的研究[1]认为没必要再在尿常规基础上加做涂片，但对于免疫抑制患者可以考虑，因为这类患者的尿液白细胞数量可能较少，不足以在尿常规筛查时致白细胞脂酶阳性；
筛查试验更适用于有症状的患者、糖尿病人群或60岁以上的女性。
总体来看无论涂片染色，还是尿常规诊断尿路感染的特异性均不佳，不能代替尿培养。
二、如何理解尿培养中菌落计数？
尿路感染时进行尿培养1×105 cfu/ml 这样的cut-off值不是绝对的，应结合情况具体分析。不能忽略尿液培养菌落计数少的样本：
对于女性膀胱炎患者，如有症状，中段尿≥1×102 cfu/ml同时白细胞酯酶（+），具有临床价值；此时，灵敏度可达95％，特异度可达85％[2,3]。
对于男性尿路感染，中段尿≥1×103 cfu/ml同时白细胞酯酶（+），可能具有临床诊断价值。
当然，如果此时附加沉渣涂片，发现白细胞或管型内有病原菌，诊断价值大增。
约有＜5%尿路感染可检出2种病原菌，易复发，多见于结构异常所致的尿路感染中。
三、尿培养尿路感染培养出解脲棒杆菌（Corynebacterium urealyticum）有何临床意义？
解脲棒杆菌可在皮肤定植，使用广谱抗生素的老年人，在腹股沟检出该菌几率较高。因此，如果此类人群有尿道插管，该菌易于沿尿管上行，引起膀胱粘膜感染。解脲棒杆菌为院内感染机会致病菌，可引起急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、碱性结痂性膀胱炎、结痂性肾盂肾炎，在慢性尿路疾病人群中，可引起血流感染[4]，亦可引起伤口感染。解脲棒杆菌是尿路感染的重要致病菌（占尿路感染病原菌的1～2％），该菌也可引起血流感染与伤口感染；
解脲棒杆菌与肾结石密切相关，因为该菌具有尿素酶，附着于尿道，可分解尿素，生成CO2与氨，尿液氨化，pH增高。尿液碱化后磷酸盐（磷酸镁与磷酸钙）与（鸟粪石，struvite）结晶，促进结石生成；尿素酶是解脲棒杆菌致尿路感染的重要因素[3,4]；
临床培养出解脲棒杆菌的机会较少，这是因为该菌为苛养菌，血平皿过夜培养（overnight
incubation）多不见生长，在适宜生长条件下（CO2）培养48～72
h后可呈针尖状、白色、半透明、光滑菌落，无溶血环。另一方面，因该菌为棒杆菌，可定植于皮肤，临床检出时常被认为是污染菌。
耐药与治疗：解脲棒杆菌对于多数抗生素耐药率很高，如氨基糖苷类、β-内酰胺类、大环内脂类，一般而言，替考拉宁、万古霉素对于该菌均敏感。同时在一些急性尿路感染时，可附以乙酰氧肟酸（acetohydroxamic acid），酸化尿液，辅助治疗[4]。
如果临床患者有UTI症状，尿常规pH较高，膀胱结石，近期尿路有损伤性操作，常规尿培养（24h）内阴性，常规治疗无效，应排除是否有该菌引起感染。
备注：棒杆菌如下情况应鉴定到种[3]：
无菌部位分离（如血培养，但如果多瓶中仅1瓶为阳性则不处理，视为污染）；
采集方法适宜时，送检的临床样本分离出棒杆菌，为优势菌；
尿样本分离，且为唯一分离菌，计数>1×104 cfu/ml，或为优势菌，计数> 1×105 cfu/ml。
下列情况检出棒杆菌常提示临床意义[3]：
多份送检样本检出同一种棒杆菌；
直接涂片可见棒杆菌，同时有白细胞炎性反应（如吞噬）；
同一样本中分离多种病原体，但是该棒杆菌致病性最强。
参考文献
[1] Joseph B. Cantey, Claudia Gaviria-Agudelo, Erin McElvania
TeKippe, Christopher D. Doern. Lack of Clinical Utility of Urine Gram
Stain for Suspected Urinary Tract Infection in Pediatric Patients. J
Clin Microbiol. 2015; 53(4): 1282–1285.
[2] Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK.
Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med.
1982;307(8):463-8.
[3] Manual of Clinical Microbiology. 9th-11th.
[4] Salem N, Salem L, Saber S, Ismail G, Bluth MH. Corynebacterium
urealyticum: a comprehensive review of an understated organism. Infect
Drug Resist. 2015;8:129-45.
