颈动脉狭窄手术中依据经颅多普勒超声诊断脑过度灌注
例1患者，女，71岁，因“左侧颈内动脉重度狭窄”拟在全麻下行“颈动脉内膜剥脱术”患者5个月前因左侧半卵圆中心脑梗死导致右侧偏瘫。3个月前入我院拟行“颈动脉支架置入术”术中造影时发生碘造影剂过敏性休克，遂终止手术，治疗好转后出院。颈动脉内膜剥脱术中使用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）分别在54mm及44mm两个深度监测左侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）血流速度，于有创动脉压在141/59mmHg时定标，定标流速为57/33 cm/s。
夹闭颈动脉时未见左侧MCA流速明显下降，术中未使用转流管。在颈动脉开放瞬间，左侧MCA流速明显加快（191/84 cm/s），达到定标值300%以上，强烈提示患者存在脑过度灌注。手术医师立即停止手术操作，按压左侧颈内动脉以减少脑血流。同时使用乌拉地尔及艾司洛尔将收缩压维持在120mmHg。为防止出现脑水肿，经静脉给予甲泼尼龙2mg/kg。随后手术继续进行。术毕患者在复苏室清醒，拔除气管导管后立即进行神经学检查，未发现有明显神经学损害。此时患者左侧MCA流速仍高达150/57 cm/s，遂将其转送至神经外科监护室进行进一步监护及处理。
在监护室中，患者血压经持续泵注乌拉地尔后维持在110/70~120/80mmHg。术后4h及24h复查TCD左侧52mm深度的MCA流速依旧高达191 cm/s，但38mm深度的流速为正常（0 cm/s）。血管超声科医师依此诊断左侧MCA狭窄。患者未出现任何神经系统症状，于术后第2天被转移至普通病房，同时将静脉输注降压药改为口服降压药。由于脑过度灌注综合征常出现在颈动脉内膜剥脱术后4~7d，因此对患者观察至术后第7天，未出现神经学损害后出院。
例2患者，男，72岁，因“右侧颈内动脉重度狭窄”拟在全麻下行“颈动脉支架置入术”。1个月前患者曾发生脑梗死，未留有后遗症。术中使用TCD监测右侧MCA流速，于血压在130/65mmHg时定标，定标流速为38/15 cm/s。
术中脑血管造影发现患者合并右侧MCA中度狭窄。在再灌注即刻，右侧MCA流速升高至196/78 cm/s，达到定标值的400%以上。迅速给予乌拉地尔将血压降至120/60mmHg，右侧MCA流速也下降并稳定在167/50 cm/s。术毕患者清醒并拔除气管导管，随后立即进行神经学检查，未发现明显神经学损害，遂将其转至普通病房。
术后4h患者出现左侧肌力减弱，急行脑C丁检查示右侧基底节出血。将患者转至神经外科监护室，在给予支持治疗的同时，泵注乌拉地尔维持收缩压在95~110mmHg。随后3h每小时复查1次脑CT，均未显示有进一步出血。9天后，患者症状好转，遂转至当地医院进行进一步康复治疗。1周后，患者因突发第2次脑出血死亡。
讨论
TCD预测脑过度灌注的标准为术毕MCA流速升高达基础定标值的两倍以上，其阳性预测值可达100%。这两例患者在再灌注后的TCD表现均符合脑过度灌注的诊断。例1由于碘造影剂过敏性休克没有进行脑血管造影，而重度颈动脉狭窄导致流入MCA的脑血流量减少，流速减慢，因此术前的TCD显示MCA的血流均为低流速。颈动脉内膜剥脱后MCA流速升高超过定标值100%其实是由于恢复正常的脑血流经过狭窄的MCA所致。例2则由于脑过度灌注及MCA狭窄的TCD表现均为MCA流速升高而出现混淆，导致了对其脑过度灌注的漏诊。对TCD数据的错误解读导致了例1在神经外科ICU停留时间延长和对例2的处理延迟。
有研究指出在亚洲人群中，具有颅外段颈内动脉狭窄的患者有50%合并有颅内动脉的狭窄。但至今TCD监测仍被广泛用于术中预测脑过度灌注，尚未见到关于其有可能混淆脑过度灌注及MCA狭窄的报道。有文献报道术中使用近红外光谱仪监测局部脑氧饱和度能够预测颈动脉支架置入术脑过度灌注。联合两种或更多的检测方法是否有助于术中早期预测脑过度灌注的发生，尚需要进一步研究证实。总之，在颈内动脉狭窄手术中，当患者合并有患侧MCA狭窄时，依据TCD来诊断或排除脑过度灌注均需谨慎。
