血培养阳性结果的处理与多级报告程序
培养阳性结果的处理: 传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对48h~72h未生长的培养瓶至少应进行需氧传种培养一次。对培养瓶进行肉眼检查，注意下列几点提示有生长：
1. 血与肉汤混合物出现浑浊。
2. 在层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面上，会有小的“棉球样”生长。
3. 肉汤内出现混浊生长 。
4. 肉汤表面有薄膜生长。
5. 出现溶血。
6. 产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象。
7. 血液层表面或深层有白色颗粒。
8. 液体培养基凝固。
如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌手续从培养瓶中取肉汤2~3滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗, 并作为进行鉴定补充试验的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做丫啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。依据细菌革兰染色形态特点, 选择适当的培养基传种, 见表3。
表3. 血培养阳性后根据革兰染色特点应传种培养基种类的建议
5~10%CO2孵育a 厌氧气体孵育a
染色特点 中国兰或
血琼脂 巧克力琼脂 麦康凯或EMB 血琼脂 PEA或CAN
革兰阳性
球菌 X X X
杆菌 X X X
革兰阴性
球菌 X X X X
杆菌 X X X X X
真菌b X X
持续监测阳性， X X X
革兰染色阴性c
a 所有培养至少至48h；EMB: 伊红美蓝琼脂；PEA:苯乙基醇琼脂；CAN: 多粘菌素-萘啶酮酸琼脂。
b 增加真菌培养基（如：沙保弱葡萄糖琼脂）和30ºC培养，c 接种硫羟乙酸盐肉汤中。
当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶, 再次上机监测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。
革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验。对阳性血液肉汤培养物，还没有细菌鉴定或直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没有经FDA批准的市售产品。可用于初步鉴定的商品试剂, 包括：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型试验等。
美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验。
对各种血培养法中的阳性肉汤培养物进行传种并且立即孵育培养, 为进一步试验用，传种5h~7h后有明显的菌落生长，取琼脂表面的菌落用于细菌鉴定和抗生素敏感试验。使用含固体培养基的血培养系统，如：双相法，有菌落生长可直接进行细菌鉴定和标准的抗生素敏感试验。
尽管现在使用探针杂交和DNA扩增技术可以鉴定血培养中的细菌和检测抗生素敏感性，但这种技术不实用，价格昂贵，FDA不推荐常规使用。
血培养分离的细菌，以防需要进一步的研究，至少保存几个星期。为了让细菌活着，兼性需氧菌和兼性厌氧菌应传种到半固体培养基中，例如动力培养基。严格厌氧菌应保存到无葡萄糖的肉汤培养基或冷冻在兔血或脱脂牛奶培养基中。苛养菌可以接种到巧克力琼脂斜面上并用矿物油封存。为长期储存，细菌可悬浮于15%甘油肉汤中并－70ºC冷冻。
血培养阳性结果的报告程序：血培养阳性结果十分重要，应立即口头报告给患者的主治医生，报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记录在患者的报告单上。应向临床医师提供重要的信息，包括革兰染色的形态，血培养阳性的数量和其它的鉴定资料，如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理报告之前，应回顾一下患者近期标本的培养情况，这些结果有助于解释感染微生物来源。口头报告后应立即进行书面初步报告。除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方案, 否则不应更改初步报告的结果。
当培养24h和48h后, 对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告。 有些实验室以培养的时间长短发初步报告，例如： “血培养3天后无细菌生长” 。
要点：观察微生物生长可视信号，某些细菌在肉汤中生长形成特有的现象：1. 大多数革兰阴性杆菌和链球菌生长会形成均匀浑浊的肉汤；2. 葡萄球菌生长会在沉积的红细胞表面有不均匀的颗粒状；3. 某些链球菌在沉淀的红细胞表面上， 会有较小的“棉球样”生长现象；4. 许多发酵菌产气，但梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象；5.b－溶血链球菌生长也会有溶血现象；6. 严格需氧菌，如铜绿假单胞菌和酵母菌，在肉汤与空气分界面生长旺盛，肉汤表面形成菌膜层； 7. 革兰阳性芽胞杆菌属或真菌将导致溶血性肉汤及在肉汤表面有清楚的小薄膜形成。对手工血培养系统，掌握这些微生物生长可视信号尤为重要，一旦出现生长信号，立即革兰染色检查微生物的存在情况。做直接的非标准的抗生素敏感试验，能节约宝贵的时间，方法将一无菌拭子浸入混浊的肉汤液，挤出过多的液体，参照标准方法涂布Muller-Hinton琼脂，根据革兰染色特性，选择适当的抗生素纸片，培养6h~8h后，经常观察直接药敏，若有药敏结果及时报告，约95%的直接药敏结果与标准药敏结果一致。
如何提高血培养阳性率的操作规范
采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，患者出现以下体症时可作为采集血培养的重要指征:
1. 发热（³38°C）或低温（£36°C）。
2. 寒战。
3. 白细胞增多（计数大于10，000´109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞）。
4. 粒细胞减少（成熟的多核白细胞小于1000´109/L）。
5. 血小板减少。
6. 皮肤粘膜出血。
7. 昏迷。
8. 多器官衰竭。
或同时具备上述几种体症时应采血培养。在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌, 应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁或以下的幼儿）一般出现于门诊，常伴有明显发热（³38.5°C）和白细胞增多（总数³20，000x109/L）。老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要信号。
采血量: 对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物, 每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%~50%，因为培养的血液量增加 1ml, 阳性率增加3%~5%。
用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml~5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测出菌血症。标本量大于1ml, 细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。 对于成人血培养的标本量10ml，血液和肉汤的比一般推荐为1：5至1：10。几乎所有现代的血培养系统每瓶加入血液量均为10ml。虽然静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。
血液和肉汤的比例（稀释因子）:血液和肉汤比一般为1：5至1：10（体积：体积）。人体血液中包含有各种抑制细菌生长因子，血液加入到肉汤中，稀释的血液可能减少了这些因子亚抑制细菌生长的水平。另外，由于肉汤稀释了血液，存在于患者血液中的抗生素也会稀释到亚抑制浓度。血液和肉汤的比小于1：5可能会抑制细菌生长，所以血培养瓶也不应注入过多的血液。
血培养的数量和采血时间：血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养。研究已经证实，采集适量的血液，2~3份血培养足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血流与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌，实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。由于细菌很快会从血流中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。实际上已经证明在24h内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3份, 保证血液和肉汤比一般为1：5至1：10进行培养来做最初的评估, 这也更切合实际。用过抗生素治疗可能导致血培养结果阴性，微生物延迟生长更为常见。
有研究证实，对链球菌心内膜炎患者，做血培养的前两周内患者接受了抗生素治疗，血培养的阳性率从97%下降到91%。由于有很好的血培养技术，对感染性心内膜炎患者血培养的阳性率应该达到95%以上。
对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：
1.怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者 ：应立即采集2或3份血培养，快速进行血培养。
2.不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：首先采集2或3份血培养。24h至36 h后，估计体温升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。
3.怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性：应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。
4.感染性心内膜炎： 对急性心内膜炎患者1h~2h内采集3份血培养， 如果所有结果24h后阴性，再采集3份以上的血培养。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2份。
