血液透析的慢性并发症及其防止
半个多世纪以来血液透析不断发展、完善，为数以万计的终末期肾脏病患者带来福音，血液透析是他们赖以长期、有质量地生存的方法之一。但是血液透析毕竟是一种不完全性的肾功能替代疗法，不能完全纠正尿毒症患者代谢的紊乱和清除体内蓄积的毒性物质。随着患者存活时间的延长常会产生一些慢性并发症，给患者带来烦恼。提高维持性血液透析（MHD）患者慢性并发症的诊断和防止水平，对降低并发症的发生率和患者的死亡率，改善患者生活质量，延长寿命均具有重要意义。本文简要介绍血液透析的慢性并发症及其防止。
一、心血管并发症
MHD患者常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并发症是MHD最常见的死亡原因。据1999年中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作报告，中国约有51%的透析患者死于心脑血管疾病，心血管疾病是MHD患者的第一位死因。其确切的原因还不十分清楚，但至少与动脉壁钙沉积、脂代谢紊乱、微炎症状态、营养不良等诸多因素有关。
尿毒症患者在开始MHD时已有不少存在高血压，其高血压病因中的钠、水潴留仍是最主要的，除容量因素外其他因素包括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制NO，损害内皮依赖的血管扩张作用。一般认为应用三种或三种以上降压药物治疗后血压仍不能控制在正常水平，临床上称之为“难治性高血压”。理想的血压在透析前应<140/90
mm Hg，透析后应<130/80 mm Hg。
尿毒症患者肾功能严重受损，还可同时具有冠状动脉粥样硬化的危险，除了高血压、糖尿病、吸烟等传统因素外，尚有与肾功能下降相关的因素，包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。这些因素都与动脉粥样硬化加重和内皮功能障碍相关。研究表明，尿毒症患者处于一种慢性炎症状态，这可能与细胞因子清除下降、糖基化终末产物的蓄积、遗传因素、心力衰竭、动脉粥样硬化有关，血液透析患者还可能与瘘管感染、透析膜生物不相容性、透析液内毒素污染等有关。
血液透析患者发生左心室肥厚和左心室功能不全的潜在因素包括高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。左心室肥厚与MHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常非常相关。左心室肥厚导致了缺血耐受性极度降低，间质纤维化和心肌灌注储备降低。贫血可使上述缺血不耐受进一步加重，易发生室性心律失常，常可导致心源性死亡。不少学者认为左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。
许多因素可引起MHD患者发生心律失常：如左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症等。心肌钙化也可影响心脏传导阻滞，近年来发现高磷血症也与心律失常有关，研究显示高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的预测因子。MHD患者常见的心律失常可表现为自限性室性心动过速、心房纤颤和频发室性早搏。
MHD的心血管并发症应积极防止：
（1）积极控制血压，纠正水负荷过多，应经常评估干体重，及时进行调整，每次透析间期体重增加应不超过2.5%～3.0%，每日钠盐摄入应低于2～3
g，充分超滤后高血压仍不能控制者宜加用降压药，血液透析前平均动脉压可作为血液透析患者是否需要使用降压药的指标。血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。
（2）MHD患者还应注意动脉粥样硬化的防止，积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯，忌烟、酒；根据体力安排适宜的锻炼；口服维生素E以降低患者氧化低密度脂蛋白，亦可减少与铁剂治疗有关的氧化损害。
（3）纠正贫血，贫血引起持续性氧缺乏而导致细胞和器官损坏，临床上表现为通过交感神经活动增加所介导的持续性心动过速和每搏输出量增加，这一机制会导致心脏的工作负荷增加，进而引起心肌耗氧量增加。在纠正贫血过程中应采用更加强化的静脉铁剂治疗，以预防反应性的血小板增多，血小板的数量在动脉粥样硬化血栓形成事件中发挥了核心作用，抗血小板治疗对心肌梗死和卒中发生所产生的有益作用明显证明了这一点，血液透析患者中动脉粥样硬化发病率很高，这与血小板的潜在心血管病理等作用高度相关。MHD患者血压控制良好，贫血纠正，可以使左心室重量和容量降低，心胸比例缩小，提高血红蛋白可逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住院率。在血液透析过程中如发生严重心律失常时应考虑停止血液透析。MHD患者有慢性心律失常时应戒烟，忌摄取含咖啡因的食物等，选择适宜的抗心律失常药物，必要时使用心脏起搏器。
二、钙磷代谢紊乱与肾性骨病
近年来，越来越多的资料证明：高磷血症，钙磷乘积增高和甲状旁腺功能亢进可使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与血液透析患者并发症发生率及死亡率增加相关。因此，维持合适的钙磷代谢平衡及甲状旁腺激素（PTH）水平已成为人们研究的热门课题。MHD患者理想的血磷水平应为1.13～1.78
mmol/dl，血钙2.1～2.37
mmol/dl，钙磷乘积应<55（mg/dl）2。最近有学者提出，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的，前提是将未得到控制的患者的PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并且得以维持。国际上提高肾病整体预后工作组（KDIGO）提出了一个新术语，慢性肾病——矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD），可以表现出：（1）骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。
血清总钙低于正常值及PTH值超过300
pg/ml者应积极降低血磷，纠正低血钙、应用维生素D制剂；血钙水平高于目标值，应减少或停用磷结合剂及维生素D制剂，应用低钙透析液，防止发生转移性钙化。几乎所有尿毒症患者均有肾性骨病的病理变化。肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力学变化主要分为三种类型，即高转化型骨病，此型最常见，低转化型骨病次之，较少见者为混合型骨病。骨活检可以直接指导临床治疗，从而达到个体化治疗，减少并发症，然而临床工作中进行骨活检确实有一定困难。国内有研究显示，高通量血液透析（high-flux
hemodialysis，HFHD）能显著降低PTH水平，可能与磷的清除增加及血钙水平升高有关，同时发现HFHD可改善高转化型肾性骨病的预后。
三、血液透析相关淀粉样变（dialysis-related amyloidosis，DRA）
DRA也是MHD患者常见的并发症。这类淀粉样沉积物中的主要成分是β2-微球蛋白（β2-MG），故又称为β2-MG淀粉样变。淀粉样沉积主要发生于关节和关节周围骨组织，导致腕管综合征（carpal
tannel syndrome，CTS）、侵蚀性或破坏性骨关节病（arthropathy）及囊性骨损害（bone
cysts）等致残性病变。大多数病例发生于血液透析5～10年之后，有报道血液透析超过15年者100%发生这种并发症。对于CTS患者主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。为了防止DRA的发生，应采用合理的血液透析方案，以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，血液透析滤过（HDF）能够清除更多的β2-MG[8-9]，高通量血液透析能有效清除β2-MG在体内潴留，使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导β2-MG的生成和增加。生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加β2-MG的生成，从而加速淀粉样物质沉积形成。肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法。
四、血液透析与肝炎病毒感染
MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。病毒性肝炎也是MHD患者严重并发症之一。近些年来乙型肝炎病毒（HBV）感染的发生率极大地降低而丙型肝炎病毒（HCV）感染的发生率似有上升趋势。国内文献报道，血液透析单位HCV感染的阳性率为7.2%～84.1%，显著高于健康献血者。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。有输血史及输血量大均是血液透析患者HCV感染的危险因素。文献报道有输血史的血液透析患者抗HCV阳性率明显高于献血者和低危人群。
此外，研究表明：血液透析过程是HCV感染的独立危险因素，随血液透析过程的延长，抗HCV阳性率从12%升至37%。而且未接受输血的患者HCV阳性率亦高于一般人群，显示还有血源性以外的传播途径。HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。HCV急性感染未能有效控制可大部分转为慢性HCV感染，出现持续或间断的氨基转移酶水平升高。研究显示，部分慢性丙型肝炎患者若干年以后会出现肝硬化，还有少数患者出现肝癌。对于肝炎病毒感染的防止：减少输血，提倡使用促红细胞生成素（EPO）；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测；血液透析中心严格执行感染预防控制措施，规范血液净化操作规程；对于HCV抗体阳性患者应检测HCV-RNA，对于HBsAg阳性者应检测HBV-DNA及肝功能指标。建议对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。对HCV尚无预防疫苗。一旦罹患HBV、HCV感染，可用α干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物治疗，但其疗效及耐受性尚有争议。
五、营养不良
MHD患者营养不良的发病率各家报道虽有不同，但都显示其高发性，应引起医务工作者的足够重视。近期有报道显示，血液透析患者中约33%有轻中度的营养不良，6%～8%有重度营养不良，营养不良是提示患者预后差的强烈指标，其发生率随血液透析时间延长而增高，年龄大者发生营养不良较年龄小者更突出。营养不良发生的原因甚多，尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，蛋白质及热量摄入不足，体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应均会进一步加重营养不良[10]。K/DOQI指出，应每三个月对营养状况进行一次定期评估。目前评估营养状况的方法较多，如体重、体重指标、人体测量，各种生化指标（血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、尿素氮、肌酐、脂谱），饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，主观综合营养评估及双能X线吸收测定法等。单一指标往往有其局限性，应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。
对于MHD患者营养不良的干预措施：
（1）肾科医务人员重视MHD患者营养评估和管理。
（2）关注患者蛋白质和能量摄入，膳食内应包含至少1～1.5 g·kg－1·d－1蛋白（其中50%以上为高生物价蛋白质），而且能量应达到35 kcal·kg－1·d－1。
（3）增加透析剂量，达到充分透析。
（4）使用生物相容性透析膜，彻底纠正酸中毒，降低蛋白分解率。
（5）必要时应用肠内营养或肠外营养支持。
（6）补充L-肉碱。
（7）应用重组人生长激素（rhGH）促进蛋白合成。
（8）应用重组人EPO，使血红蛋白达标。
总之，随着血液透析技术的不断发展完善，对MHD患者的治疗不仅仅是维持生命，更重要的是提高其生命质量，促进患者回归社会。我国MHD患者回归社会率还远远低于西方国家，需要全社会成员的关心和全体医务人员共同努力奋斗，提高血液净化事业的技术水平，有效防止血液透析慢性并发症。
