一例尿毒症血液透析患者行全口义齿修复诊疗分析
1 临床资料
患者，女，78岁，于2013年3月来大连医科大学口腔医学院附属口腔医院就诊。临床肾内科诊断肾功能衰竭尿毒症期，行规律性血液透析9年，每周3次，症状平稳。该患于7年前行可摘局部义齿修复，现余留牙已全部脱落，时间＞3个月，要求全口义齿修复。
临床检查口腔内无残根、无锐性骨突、黏膜无红肿等进行性炎症，上下牙槽嵴解剖特点提示固位力尚可，唾液特点正常，开口度正常，无颞下颌关节病。
患者血液透析的时间为每周二、四、六下午12：30～4：30，透析量约为每次2.5～3kg，即每次透析前患者体重与透析后的患者干体重相差约2.5～3kg，临床无尿状态。故本院于透析当天上午、透析后第2日上午、透析后第2日下午分别给患者行2次印模法取模，全口义齿修复，分别定为全口义齿a，b，c。
临床观察3个月，结果发现，透析后第2日上午取模所制全口义齿b在使用过程中不易脱落，而透析当天上午取模所制全口义齿a在每次透析当日不易脱落，而透析后第2日容易脱落明显。透析后第2日下午取模所制全口义齿c固位力程度介于上述二者之间。
2 讨论
2.1 血液透析与体重和肿胀程度
血液透析（hemodialysis，HD）通过生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散（diffusion）、对流（convection）及吸附（absorption）清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤（ultrafiltration）和渗透（osmosis）清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱平衡，使透析患者机体内环境接近正常，从而达到治疗目的。因此患者在透析后的体重往往会比透析前减轻很多，有的患者甚至会达到4.5～5.0kg。
清除的水分分布于身体各部位，也包括头面部。因此，在临床上可以看到患者的体重变化会有此规律：即透析后会随进食进水体重缓慢平稳增加，透析前达高峰，随着4个小时的血液透析体重会迅速下降，一直降到透析后的干体重水平。故患者的水肿程度也是有此规律，如患者有头面部肿胀情况，则头面部肿胀程度也会大致有此规律。
2.2 全口义齿的固位效果
全口义齿的固位是由于有吸附力、表面张力和大气压力等物理作用，影响全口义齿固位的有关因素有患者的口腔解剖形态、唾液的质和量、基托面积大小、边缘伸展等因素。这其中患者的口腔解剖形态非常重要。患者透析前体重高，口腔黏膜处于肿胀状态，4个小时的血液透析后体重迅速减轻，其口腔黏膜的肿胀状态也随之消除，故当患者透析后口腔黏膜肿胀状态基本消失时于口腔黏膜肿胀状态时即透析当天上午取模制作的全口义齿a就会出现固位不良，容易脱落的现象。
而当透析后第2日上午，患者进食进水尚不多，体重增加也不多，黏膜肿胀程度不明显，这时取模所制全口义齿b在行使功能时固位力佳，不易脱落。而当透析后第2日下午，随着患者进食进水程度的增加，体重增加，黏膜肿胀程度也较上午明显，但肿胀程度低于下一次透析当天上午，因此此时取模制作的全口义齿c，其固位力介于全口义齿a，b之间，较易脱落。
2.3 尿毒症血液透析患者行全口义齿修复的时间选择
尿毒症血液透析患者由于水分潴留和体内的代谢废物、电解质等的累积以及酸碱平衡的逐步破坏，一般临床表现为透析前状态较差，从这个角度讲透析当天上午也不宜取模。透析后当日患者一般容易出现透析后反应，如：低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、头痛、凝血溶血或出血等并发症反应，故不宜透析后马上取模修复，因此，对于此类患者，不建议采取透析后马上取印模修复。
透析后第2日上午患者由于水分潴留和体内的代谢废物、电解质等的累积水平尚不高，状态佳，所以也宜于此时取模修复，此为首选时机。但推测可能有些透析脱水量较大的患者会出现透析前义齿过紧等现象，此时应预防由于义齿过紧压迫可能造成的黏膜破溃、出血等问题，因此，如脱水量较大患者，还应进一步观察研究。
因尿毒症患者普遍存在出血倾向，这与多种因素有关，因此应严格考察患者的全身情况及化验结果，在排除因原发尿毒症导致的凝血因子合成障碍，维生素Ｋ缺乏，低钙血症及血小板数量下降等肾性因素后，确定是否因义齿导致，修复效果才能更为理想。
本治疗中患者因脱水量不大，并且未出现黏膜破溃、出血等现象，故透析后第2日上午取模所制全口义齿效果理想。透析后第2日下午取模行全口义齿修复，义齿固位效果稍差，而且患者由于水分潴留和体内的代谢废物、电解质等的累积状态要逊于透析后第2日上午，故应作为次选时间。
尿毒症血液透析患者的病情存在个体差异，透析的脱水量不同，肿胀的部位因人而异，有的全身肿胀，有的局限于头面部，而有的患者仅仅下肢肿胀明显，有的患者甚至有尿，肿胀不明显，而尿毒症血液透析患者行全口义齿修复的病例又极为少见，因此，取模修复的最佳时间与固位效果以及义齿长期使用效果等的相关性况有待于进一步研究。
