病例分析：将死之人竟离奇生还！是“误会”还是“奇迹”？
单位：重庆三峡医专附属中医院检验科
女，74岁，因“反复心悸，活动后心累气促2年，加重伴双下肢水肿1月，2021-01-27下午来我院就诊。门诊以冠心病，心力衰竭收治入院。入院症见神清气促，萎靡，半卧位。心悸、休息时也感心累气促，件双下肢水肿、胃院胀满，咳嗽，咯黄白色粘痰，无发热、呕吐、胸腹疼痛、柏油样便，纳眠差，小便量少，大便调。既往有“可疑高血压病”病史3年(具体不详)；“慢支炎、慢性胃炎”病史10年。
医嘱摘要
【01.27】除常规的用药外，每天一支2500IU低分子肝素钠皮下注射液，和自购20%人血白蛋白。（一级护理）
【01.28】加用哌拉西林预防感染
【01.31】哌拉西林他唑巴坦联合乳酸左氧氟沙星抗感染治疗
【02.02】患者柏油样便，隐血阳性。暂停低分子肝素钠一级护理、病危，与患方沟通，请其转院，患方拒绝，要求继续对症治疗
【02.05—02.08】输注红细胞悬液2U+普通冰冻血浆500ML+2U冷沉淀（无输血不良反应）
【02.09】感染基本控制，暂停抗生素，患者病情危重，致凝血功能障碍。患者病危，临床再次请求患者转院，患者家属拒绝，请求维持治疗。（由于出血得不得控制，纤维蛋白原持续下降，患者生命危在旦夕，临床邀请检验科会诊）
治疗期间的大便、血常规、凝血像等检验指标变化情况以及疾病的进展状况
【01.28】大便：棕软，隐血阴性；血常规：WBC：15.08X109、NEUITA ：92.20%、REC：5.22X1012/L、HGB：153.00g/L↑、HCT：46.0%、PLT ：383.00X109g/L；凝血像：PT、INR、APTT、TT、FIB（3.95 g/L）均正常，D-D：2.69 mg/L；BNP：11600pg/ml，CRP：>200mg/L，肝肾功能异常，2019-nCov阴性
【01.29-01.31】大便无明显异常，1-31痰培养分离出流感嗜血杆菌3+
【02.02】患者解柏油样大便一次，查大便隐血阳性；
复查血常规：WBC 11.73X109/L、NEUITA：91.40%、REC：3.67X1012/L、HGB：108g/L↓、HCT：34.30%、PLT：154x 109/L：D-D：1.39mg/L，FIB：2.54 g/L（此时HGB较之前急剧下降）。
【02.03】患者暂未解柏油样便
【02.04】患者解柏油样便数次
复查WBC：12.96X109/L、NEUITA：90.60%、REC：3.92 X1012/L、HGB：100g/L↓、HCT：32.39%、PLT：182X109/L，D-D：4.15mg/L、FIB：1.41g/L↓（此时HGB继续下降，FIB低于参考值（2-4）下限
【02.05】患者解柏油样便数次，D-D：4.50mg/L、FIB：1.00 g/L↓↓（触发了本室的危急值）
【02.06】患者解少许柏油样大便
【02.07—02.08】上午，患者暂未解柏油样大便，前期的症状也缓解，
【02.08】复查结果
WBC：13.06X109/L、NEUT：89.60%、RBC：4.11 x1012/L、HGB：127 g/L、HCT：38.6%、PLT：151X109/L、BNP：129ng/L，FIB：0.95 g/L↓↓危急值（患者无明显出血）
【02.09】复查D-D4.00mg/L，FIB：0.84 g/L，↓↓危急值，又解少量柏油样便，隐血阳性。无其它出血表现
【02.10】
WBC：6.36X109/L、NEUT：82.90%、RBC：3.69x1012/L、HGB：111g/L、HCT：34.40%、PLT：101X109/L、D-D：1.01mg/L、FIB：1.25g/L↑未解柏油样便，大便棕色软便，隐血：阳性
【02.12】大便黄软，隐血：阴性
【02.13】大便黄软，隐血阴性
复查血常规：
WBC：7.21X109/L、NEUT：74.50%、RBC：3.69x1012/L、HGB：112g/L，HCT：34.50%，PLT：116X109/L，FIB：1.82g/L↑
【02.14】患者病情较前明显好转，临床停止一级护理，改为二级护理。患者要求出院，拒绝各项检查。后门诊随访，患者情况良好
分析原因
从上面数据不难看出从1-27入院到2-1号大便常规基本正常，但从2-2日开始出现柏油样便，隐血阳性；HGB从153降到108，首先考虑跟抗凝剂有关，在2-2日停止抗凝剂后，2-3日暂未解柏油样便，说明停止抗凝剂治疗有效。
但2月（4-5）日每天解柏油样便数次，FIB急剧下降，从2日的2.54到4日的1.45再5日的到1.00，HGB从108降到100。柏油样便每天数次，隐血阳性，说明消化道仍在出血，而且出血量越来越大。
临床从2月（5-6）日输注红细胞悬液和普通冰冻血浆，以提升HGB和补充凝血因子，2月（7-8）日，患者暂未解柏油样便，HGB升到127，说明红细胞悬液提升HGB有效，但FIB仍然危急值（0.95），说明普通冰冻血浆补充凝血因子有限。
2-8日下午开始输注2U冷沉淀以期提升FTB。但2-9日复查FIB：0.84，又解少量柏油样便。
冷沉淀似乎也无效，FIB继续降低，消化道仍在出血，由此看出，前期的出血不单是抗凝剂的作用。还会有什么原因导致FIB继续下降，消化道反复出血？查阅了患者病例，除了患者常用的药物外，多出来的就是抗凝剂和抗生素，在所用的抗生素中，我们了解到PIZ（哌拉西林他唑巴坦）为抗生素药，用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β-内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染。它的用途广泛，抗菌活性强，是临床常用的抗生素；但也有禁忌症：它与能产生低凝血酶原症、血小板减少症、胃肠道溃疡症或岀血的药物合用时，将有可能增加凝血机制障碍和出血的危险[1]，如抗凝血药：肝素、香豆素、茚满二酮。
后通过临床停止使用PIZ（因患者感染基本控制），加大冷沉淀的使用，纤维蛋白原在2-10复查升至1.25，也未见明显柏油样便等信息，证实了PIZ是引起此患者消化道出血、FIB持续低下的主要原因。综上所述，引起患者病情持续恶化、病危的主要原因就是低分子肝素钠和哌拉西林他唑巴坦共同作用引起应激性的消化道大出血。
这么简单的原因，就连我这个检验技师都能看明白的道理，临床为何下2次病危，而且请求转院？
后来在2-9日临床寻求检验科帮助的时候发现：
其实临床使用冷沉淀（是一种主要含有VIII、vWF、XIII、FIB的血浆蛋白）提升纤维蛋白原方向是对的[2]，只是量不足，疗程不够。指南规定成人每10-151U/kg的治疗量(一次)[3]（肥胖者加大剂量），才能达到治疗效果，那么按照患者的体重来算，一次最低应输注6U[4]（U——unit，单位。IU——international unit，国际单位），而临床习惯1U或者2U的用量，而且只用了一天，当然效果不明显。
临床从2-9开始接受了我们的建议，一次性输注6U，2-10日，大便，棕色软便，隐血阳性，FIB升至1.25。
2-10日下午继续输注2U冷沉淀，2-（12-13）日大便，棕色软便，隐血阴性，FIB升至1.82，接近正常水平。大便正常，血常规基本正常，凝血功能明显好转，冷沉淀治疗有效。
2-14日患者病情明显好转，改一级护理为二级护理，患者自我感觉较来时明显好转，要求出院。一个两次病危、临床要求转院、家属也不报任何希望的将死之人，最后离奇生还！
感悟
通过这件事我清楚的认识到临床与检验及时沟通的重要性，一条人命的代价警示我们医务工作者，精准医疗，多学科合作，不仅能够大大提高诊断水平，而且大幅降低医疗费用，减轻患者身体的和经济的负担，提升医院整体形象。
另外我们医务工作者，无论是医生还是检验人都应当不断的加强自身能力建设，才能提升诊疗水平。医生和检验人的关系应该是互为补充关系，缺一不可，严格杜绝“任你结果如何，我自行开我的药”的行为发生。
就比如本案例，检验科1-31号培养出流感嗜血杆菌，由于条件受限未做药敏，推荐临床优先选择氨苄西林，其次头孢类，喹诺酮类，临床未采纳（当然，也是因为检验科没有出具药敏缘故，因此检验的软实力和硬实力应同时提升）而是习惯性的使用PIZ，对PIZ、低分子肝素钠的副作用认识不深，PIZ使用说明书指出：当其与肝素、口服抗凝药联用期间，应当更频繁地进行适当的凝血检验并定期监测。本病例从1-27至2-3日期间，只有入院时查了一次凝血像），而临床没有及时监测凝血像、血常规，大便常规等，另外说明书还指出：使用β-内酰胺酶抗生素（包括哌拉西林）用其抗感染治疗时，有部分患者可能有出血表现，如果有出血表现，应当停用抗生素，并采取相应措施。
而本案例的患者2-2日已开始解柏油样大便，临床没有停止或者更换抗生素，直到2-9日感染消除后临床才停止PIZ抗生素，试问，此时感染和出血谁更威胁人的生命？更何况患者不是无药可选。
这充分暴露了临床医生对应急事件的处理能力有待提高，责任心有待加强，还有自身专业知识的储备空虚。生命对每个人都只有一次。用对待亲人的操守对待患者，相信会有更多的奇迹发生在我们身边。期间检验科也报了几次FIB危急值给临床，但没有一次主动跟临床沟通。检验者在第一次出现危急值时，如果能够仔细查看以往数据，并引导临床正确的使用冷沉淀，病情将不会蔓延下去；如果检验者能走下临床，去了解更多的信息，就会弄清楚是疾病本身的原因还是药物原因使病情发展这么快。
检验者，尤其微生物工作者，一定要对常见病原菌在不同组织出现的临床意义、致病性、毒力、耐药性、抗生素的敏感情况等熟悉和掌握，了解常用抗生素的作用机制、PK\PD、范围、适应症等，才能正确引导临床，多几次有效的沟通，临床自会遇到问题就主动与检验人沟通。这件事也充分暴露了检验人对危急值的认识只停留在一串数值上，没有追根穷源，说明本身知识点掌握不牢固，对相关学科知识了解更少，没有自信面对临床。
这就要求每个检验工作者提高自身的能力和修养，除了修炼自身业务，与检验有关的医学知识也要牢牢的掌握。过去临床向我们要报告速度，现在临床关心的是报告的质量，报告能不能给他们的诊断提供帮助。在这个高度发达的信息化时代，检验人要把时间和精力更多放在结果的处理上，才能更好的实现精准医疗，精准服务，不然检验人终究会被out，失去了存在的价值。因此在这里呼吁我们检验人，不要做仪器的奴隶，不单是机械的数据展示在临床面前，要出有内涵，有灵魂的报告，要出对临床有意义的报告，要分析报告结果产生的原因，以及可能的后果，要及时跟临床沟通，把损伤降到最小。
每个领域都有自己的灰区，遇到问题除了查阅更多的文献和资料外，加强多学科的交流协作，不仅能帮助临床，也帮助自己成长，取各家之长补自己之短，是精准医疗的前提。
【参考文献】
[1]国家药典委员会. 中华人民共和国临床用药须知: 化学药和生物制品卷. 2015年版. [M]. 中国医药科技出版社, 2017.
[2] 魏晓娟.冷沉淀在临床中的应用《检验医学与临床》2013年 第2期
[3]《WS/T622-2018内科输血》—使用办法之4.6冷沉淀凝血因子部分遇到问题不能简单的扔给临床，而是要查阅更多的文献和资料，帮助临床，也帮助自己成长
[4]傅平 杨爱莲 张宏等. 冷沉淀在治疗大量失血患者中的应用《实验与检验医学》2009年 第6期
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