骨骼系统罗道病病例分析
罗道病（RDD）又称窦组织细胞增生伴巨淋巴结病，是一种病因不明、系统多发的良性淋巴组织增生性疾病，可同时累及人体各系统器官，目前在心血管系统、神经系统、消化系统等均有报道。自1969年，由Rosai和Dorfinan将其正式命名后，国内外罗道病相关个案报道达1200余例，国内80余例。其中骨骼系统罗道病报道近200例，胫骨罗道病个案报道不足20例，现结合文献综述报道1例左侧胫骨罗道病。
病例资料
患者，女，44岁，左胫骨中上1／3处前缘肿物10个月，凸起于皮肤表面，按压有痛感。査体：T36°C，P92次／min，R20次／min，BP118／74mmHg，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺检查未见异常。专科査体：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛和纵向叩击痛，胫骨中上1／3前缘触及一隆起肿块，质韧，大小约3cmx2cmx1cm，四肢肌力Ｖ级，末梢感觉及循环可，生理反射存在，未引出病理反射。2019年8月28日行左小腿X线片（见图1A），8月30日行左小腿MRI（见图1B－D），9月5日行左小腿CT（见图1E、F），定位下左胫骨病灶穿刺活检术，术后病检（见图1G）示：（左胚骨病灶）纤维脂肪组织中见丰富的泡沬状组织细胞、淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞聚集，可见体积大的泡沫状组织细胞吞噬单个核炎症细胞现象，另可见破碎骨组织。加做免疫组化显示：CD68（KP1）阳性，S－100阳性，CDla阳性，Langerin（－），CK（－），Ki＿67（Li：10％）。综合分析HE形态和免疫表型，考虑Rosai－Dorfinan病。实验室检查：血红蛋白下降？，血小板升高；嗜碱性粒细胞百分比升高；嗜碱性粒细胞绝对值升高；红细胞压积下降；平均红细胞体积下降；平均血红蛋白含量下降。排除手术禁忌后，于2019年9月25日行“左胫骨骨肿瘤切除术＋植骨术”，术后给予对症处理。巨检：灰白、灰黄色不整形碎组织一堆，大小3cmx2cmxicm。镜检（见图1H）：见大量泡沫样组织细胞聚集，组织细胞内可见吞噬的淋巴细胞，另见浆细胞及中性粒细胞浸润。免疫组化呈：S－100（＋）CD68（KP1）（＋），CD163（＋），IgG（＋），IgG4（个别浆细胞＋），CDla（－），Ki－67阳性率约10％，诊断Rosai－Dorfinan病。术后复査胫腓骨X线示：左胫骨肿瘤病灶切除＋植骨内固定术后（见图II）。随访2个月，患者左侧胫骨X线未见复发（见图1Ｊ）。
讨论
临床表现 罗道病多见于儿童及青少年，男性稍高于女性。病因尚不明确，可能与病毒感染、自身免疫功能异常有关。患者可出现双侧、无痛的周围性颈淋巴结肿大的典型表现气43％的患者存在淋巴结外累及，可累及皮肤和软组织、鼻腔和鼻旁窦、中枢神经系统、消化系统等。本病例中骨骼系统罗道病也尤为少见。骨骼系统罗道病最常见于长骨，包括胫骨、股骨、肱骨、锁骨和手骨气此外，RDD患者也可出现贫血、中性粒细胞升高、血沉加快、白细胞增多、淋巴细胞减少及多克隆高球蛋白血症，但以上症状均不具特征性。本病例中患者以左胫骨前缘有压痛性肿物入院，实验室检査贫血，此外并无其他明显症状。由此并无法诊断为RDD，需进一步检查。
影像学表现 根据相关文献分析，罗道病影像学并无明确的病变特征。病变可出现于人体各系统，曾被误诊为脑膜瘤等具有占位性病变的疾病。而对于骨骼系统的RDD而言，影像学变化仍旧不作为确诊依据。其常规X线表现为骨质破坏，多呈溶骨性破坏，轮廓不规则，边界模糊，无骨膜反应。CT检查对于骨破坏区的死骨、钙化、瘤骨、骨质增生、软组织病变等优于X线。骨骼系统罗道病CT可见不连续的孤片状钙化影，增强后病变部位明显强化。MRI对于软组织病变更为敏感，能于早期发现骨破坏、骨挫伤病变。骨骼系统的罗道病MRI常表现T1ＷI等信号，T2ＷI高信号。影像学表现与骨噬酸性肉芽肿极其相似，难以鉴别和诊断。
病理特征及免疫组化 病理特征及免疫组化是目前诊断RDD的主要手段。相关文献表明，RDD通过病理切片染色，特征性改变为淋巴细胞“伸入运动（emperipolesis）”或组织细胞吞噬现象＇部分组织细胞胞质空泡存在淋巴细胞和浆细胞，保护淋巴细胞和浆细胞不被细胞溶解酶降解。免疫组化中S－100蛋白阳性、CD－68阳性、波形蛋白（ｖimentin）阳性和CD－la阴性是重要的诊断指标。但有文献发现部分患者案例中波形蛋白阴性、CD－68阴性，CD－la可呈现弱阳性M，故S－100阳性是更为特征性及准确的指标。本病例患者通过病理检查及免疫组化可见大量泡沫样组织细胞聚集，组织细胞内吞噬的淋巴细胞，浆细胞及中性粒细胞浸润。免疫组化组织细胞呈：S－100阳性，CD68CKP1）阳性，CD163阳性，IgG阳性，IgG4（个别浆细胞＋），CDla（－），Ki－67阳性率约10％符合文献报道，诊断为RDD。
鉴别诊断 罗道病可出现于各大系统，表现为占位性病变，常需与肿瘤、肉芽肿、异常增生性疾病等鉴别。本病例中的骨骼系统RDD，因其影像学表现与骨骼系统肿瘤、增生类似，需与以下疾病鉴别：①骨嗜酸性肉芽肿：又称局限性朗格汉斯细胞组织细胞增生症，表现为髓腔内溶骨性破坏，破坏随着骨髓腔呈纵向延伸，影像学表现具有多变性，早期可见略膨胀性生长，多位于干骺端至骨干，中期可见“钮扣样”死骨，边界清楚，晚期可见骨皮质增厚，骨质硬化，骨膜反应呈层状或葱皮样。实验室检查可见嗜酸性粒细胞或白细胞明显增高，病理检查无淋巴细胞被吞噬现象。②骨髓炎：好发于四肢长骨，起病急，可出现红、肿、热、痛。影像学表现为骨质不规则增厚和硬化，层状骨膜增生，髓腔内可见脓肿和死骨。③骨髓瘤：常见于40岁以上男性，好发于含有造血骨髓的骨骼，X线表现为多个溶骨性骨质破坏和广泛的骨质疏松，骨髓穿刺见大量异常浆细胞可确诊。④溶骨性转移瘤：多在骨干和邻近的干骺端和骨端，表现为骨松质中多发或单发小的虫蚀样骨质破坏区病变发展，形成大片骨质破坏区，骨皮质也被破坏，一般无骨膜增生。⑤骨淋巴细胞瘤：多发生于45岁到60岁之间，男性发病率略高于女性，主要表现为局部的疼痛和肿胀。常见溶骨性骨质破坏，MRI常表现出“骨皮质开窗征”及“镶边征”。⑥骨纤维异常増殖症：好发于青少年和中年，多发生在骨骼生长阶段，病程缓慢，常合并病理性骨折，X线典型特征为表现为骨骼膨胀变粗，密质骨变薄，典型特征是呈磨砂玻璃样改变，界线清楚。⑦骨巨细胞瘤：以20-40岁为常见，约占65％，好发于骨骺已闭合的四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见，主要表现为局部疼痛、肿胀和压痛，X线表现为偏侧性、膨胀性骨质破坏。⑧原发性骨肉瘤：好发于干骺端，临床表现为局部疼痛、肿胀，X线呈现出不同程度的骨质破坏、骨膜反应、肿瘤骨和软组织肿块，Codman三角的形成具有诊断意义。实验室检查可见碱性磷酸酶增高。
治疗及随访 罗道病属于非恶性组织增生性疾病且部分患者可自愈。因此，当患者并未出现明显临床症状或罗道病未发生于重要器官、系统发生时，可建议不予治疗。对于需要治疗的患者主要采用手术切除的方法。对于需全身治疗的患者，可采用类固醇药物或免疫抑制剂治疗。目前，骨骼系统RDD可采用手术切除、单纯刮除术或刮除术联合放疗、化疗等方法治疗，但以手术切除为主。手术切除后患者愈合情况大多良好，极少复发。该病例患者采用“左胫骨肿瘤病灶切除＋植骨内固定术”后，随访近2个月，复查左侧胫腓骨X线，无复发征象。
小结 骨骼系统罗道病的临床表现及影像学均无明确特异性，结合临床表现及多种影像学检査手段仅可提示本病，而最终确诊须依靠淋巴细胞“伸入运动（emperipolesis）”或组织细胞吞噬现象的病理特征以及S－100（＋），CD68（＋），CDla（－）的免疫组化结果。对于需要治疗的患者，手术切除是治疗的主要方法，且切除后预后较好。
