间变性甲状腺癌延迟诊断
病例分享
患者，肯尼亚女性，59岁，因伴有头痛、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难以及两个月右侧颈部肿块增大、疼痛到医院就诊。检查发现直径3.0厘米坚硬的甲状腺处移动肿块，不存在颈部淋巴结疾病。活检结果指向去分化（间变性）甲状腺癌，值得注意的是，这是第三次对患者的结节进行活检，先前的两次细针穿刺仅见坏死性组织，并未作出上述诊断。患者B-Raf原癌基因（BRAF）V600E阴性，抑癌基因TP53、磷酸酶及张力蛋白同源基因（PTEN）、神经母细胞瘤RAS病毒癌基因（NRAS）阳性，提示恶性肿瘤。CT显示右侧甲状腺叶汇总有一个实性囊性肿块，肿块直径最大3.8cm，颈部无淋巴结肿大（图1）。
图1 CT检测结果
磁共振成像（MRI）发现左侧枕叶伴有一个单一的硬脑膜肿块，伴有邻近的脑反应。正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）（图2）发现腹股沟淋巴结病变和远处肺及小肠病变。
图2 PET/CT检查结果
随即进行手术干预，在一个月的住院期间，患者接受了单纯性甲状腺全切除术、颈部清扫术、气管切开术和脑肿块切除术。不过，考虑到患者已出现远处转移性疾病，并且治疗选择十分有限，预后推测很差，生存时间大约只有1-6个月。经过考虑，患者决定放弃进一步治疗。
病例讨论
间变性甲状腺癌是滤泡上皮的去分化肿瘤。与分化型甲状腺癌相比，较为少见，但侵袭性很强。不过，尽管较为罕见（1‐2例/百万），但该疾病占甲状腺癌死亡比例高达14%-50%，1年和10年的生存率分别为10%-20%和<5%。
目前，对于转移性的间变甲状腺癌没有突出有效的治疗方法，也很少有随机对照试验评估不同的治疗策略（包括手术、化疗和放疗的联合治疗）的效果，有资料显示阿霉素的总有效率最高，约为20%。而对于在氨基酸600（V600E）突变处，BRAF缬氨酸（V）被谷氨酸（E）取代的患者，在最近的一项小试验中，达布拉芬尼/曲美替尼治疗的总有效率为69%（11/16）。
如果患者伴有迅速增大的颈部硬肿块，则需要进行鉴别诊断（包括实体恶性肿瘤，如甲状腺癌和口腔癌、淋巴癌、淋巴反应性增生、梅毒、利什曼病，以及肉芽肿病如肉芽肿性血管炎和淋巴瘤样肉芽肿病），及时转诊和活检是非常有必要的。
分享本病例的目的在于强调间变性甲状腺癌早期发现的重要性，以便能够实施关键的干预措施（如气管造口术）。
上述患者即存在延迟诊断，之前两次细针穿刺并没有得出明确的诊断结果，而推测细针穿刺失败可能是由于，取样区域在坏死、纤维化或出血严重的区域，或与从包含固体和囊性成分的肿块中获取足够细胞较为困难有关。
初级保健医生和内分泌医生应该意识到，颈部肿块如出现了相关指正应尽快进行确诊和治疗，如出现延迟，可能会大大缩短患者的生命。
