成人血液学危急值管理标准之ICSH调查及建议
翻译：尹志辉；校审：黄红革
单位：河北省邢台市第三医院检验科
原文:John Wiley & Sons Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem. 2016, 38, 457–471.
续接上文《成人血液学危急值管理标准之ICSH调查及建议(一)》（点击查看）
危急值结果管理是一个重要的实验室质量指标，因其可直接影响临床效果，患者安全和反应实验室操作效率。因此，在许多国家的认证标准中，都有对其制度文件化与程序标准化的要求。
已有国家或地区制定了推荐指南，为危急值结果管理提供指导。相关调查发现危急值结果管理实践地区差异很大，这也是世界各地目前在危急值管理中遇到问题的缩影。
在参与调查的实验室中，只有49％的实验室利用发表的文献建立CRAL。部分原因可能是由于在公开发表的文献中的危急值结果警报阈值过宽无法参考。
与其他调查结果一致，危急值阈值范围不同一定程度反映了就诊人群或测试方法的差异，但更重要的是，不同危急值结果阈值反映了不同程度的患者风险。
值得注意的是，64.1％实验室与临床医生协商编制了CRAL。
CAP建议，危急值项目及具体数值最好由实验室主任与经验丰富临床医生协商制定。与临床医生协商制定汇编实验室比例：美国为73％，意大利为21％，西班牙为10％，澳大利亚为41％，中国为13％。
虽然与临床医生协商编制CRAL是很好的途径，这样会造成同一地区危急值结果判断标准在不同医院间差异很大。
为地域广阔的多家医院同时提供集中化检验服务机构实现与临床医生协商制定危急值也是不切实际的。
近来，对出现危急值结果标本进行重复测试做法受到质疑。研究显示重复分析危急值标本，很少出现具有临床意义差异;如今随着自动化实验室分析仪广泛应用，同一标本的重复测定意义不大，并助长了报告延迟。
对于危急值结果重复测定的问题，每个实验室可以经评估自身环境，测试系统后自定义结果稳定的部分项目规定重复测试方案。例如，设置用于重复测试的不同“警惕值”限制，自动重复测定经仪器比较后，默认将重复结果作为危急值结果。
很多实验室允许危急值结果通知时间出现延时，主要延时原因是在规定时间内（51％）的重复测定危急值结果。
不断增加危急值报告工作量可通过合理利用实验室资源加以解决，以避免信息超载影响临床医生及时获取危急值结果。在确定危急值界限或例外情况时，应尽量考虑临床有效性与资源成本。处理一些不符合危急值但同样极其异常结果时，可能会遗忘急诊患者结果报告，也影响临床医生收到报告时间。实际工作中许多特殊科室患者（例如化疗）出现的危急值结果，报告该危急值并不能改善患者状况。另一方面，临床医生可能不理解为什么有些不是危急值但与以往差异较大的结果却不报告，这类结果可影响患者治疗效果。当实验室无法获取临床资料，并且也不能确定重复结果是否符合预期时，实验室采用报告所有危急值结果方法相对简便易行。随着信息技术的发展，为特定临床或临床医生设计个性化的CRAL成为可能。
现有文献表明，在没有出血的其他危险因素的情况下，工作组建议血小板危急值低值阈值设为20-50x109 /
L，以便可以与患者的临床状况一起考虑。高脂血症患者白细胞计数高于100 x109 / L
，可能导致白内障及其他并发症，建议用于确定白细胞上警戒阈值。实验室应使用该指南作为建立地方CRAL依据，以适应当地患者人群和临床需要，并且还应尽可能包括其他明显异常结果。
本次调查显示，电话通知（98.2％）是目前最常见的通知方式。与已有调查结果相似。口头通知过程是实验室人员的很大工作量，还可能将实验室人员精力由检验工作转移至没有技术含量的繁琐打电话。探索新通知模式迫在眉睫，包括电子方式通知，还可以提高检验报告的及时性。电子通知模式应包括接受数据和数据确认两方面。CAP规定可以采用电子方式（传真或计算机）传输危急值结果，但实验室应确认接收者（例如通过电话）可接收到结果。电子化危急值通知方式可减轻实验室工作量和人为记录错误。电子记录利于跟踪、统计和分析，从而改进监测过程和效果评价。
对于国外一些医院，集中呼叫中心可有效地提高住院患者危急值结果报告的及时性和准确性。这可省去实验室人员因寻找临床医生花费时间并提高报告效率。虽然解释已发送及报告的危急值结果是实验室医学工作的一部分，但在使用呼叫中心时，工作人员必须经过相应培训并能胜任其工作。
近一半的受访实验室（47.9％）没有设定通知危急值结果时间限制，从15分钟到3小时设定时间限制范围非常大，对于危及生命的结果可能失去了报告意义。
ISO
规定危急值结果立即通知。以往研究发现，危急值实验室报告时间中位数为5分钟，以便工作人员在测试完成后通知某人关键结果。及时报告应利于临床及时干预改善预后。及时性应作为质量指标加以评价和管理。
相关附表
附表1 制度文件审查和维护更新建议
实验室常规每2年更新一次或实验室流程改变后更新CRMP。
按预定时间间隔进行内部审核实验室制度文件，以确保管理体系中所有工作顺利进行：
•符合实验室的要求，并使制度文件得到实施，有效和维护，包括电子通知系统的测试。
至少每年进行一次内部审计，并无需涵盖管理体系的所有要素。
用于测试危急值结果通知程序实用性的质量指标，包括以下内容：
•需要报告的危急值结果未报告的百分比。
•报告危急值结果所需的平均时间。
•接收到“回读确认”的口头报告危急值结果的百分比。
•实验室危急值漏记百分比。
实验室应确保质量指标不合格时及时采取纠正措施，并将改进措施收录管理系统。
附表2 文件建议
实验室必须保存好有关紧急通知危急值结果的相关记录。
这些记录应包括以下内容：
•报告对象的身份，如果口头传达。
•结果接收者的身份。
•患者信息。
•样品收集的日期和时间。
•测试项目。
•包括测量单位和参考范围的异常检验结果。
•报告日期和具体时间或确认接收结果标识。
•其他相关因素，例如在报告结果过程中遇到的具体状况或口头“回读”信息。
实验室必须根据当地卫生行政部门有关规定保存记录文件。理想情况下，记录采用电子方式存储于数据库中，便于数据统计分析。
附表3 通知过程建议
实验室必须建立可靠过程，包括危急值结果的识别，并应有信息系统识别漏报的危急值结果。
实验室应与临床医护人员协商确定应紧急通知危急值结果的人员，包括：申请检验的临床医生、护理人员或其他授权第三方人员，保证获得危急值结果时没有显著延迟。
实验室应有包括语言或非语言通信方式的危急值结果安全通知模式，保证一种方式失效时另一种可报告危急值结果。并指定首选报告模式以进行危急值结果通知。
实验室必须确定危急值结果报告的及时性。
通知过程记录包括以下内容：
•接收危急值人员。该人员明确实验室结果的临床意义，。
•报告者和接受者具有明确患者识别方法。避免报告错误。
•样品采集的日期和时间。
•同时该项目的测量单位和参考范围。
•必须明确结果的紧急性或重要性。
•通过“回读”方式，确认报告准确无误。
•保护该过程信息的私密性。
•口头回报结果后应附有常规报告单或电子报告单。
若信息系统显示“报告失败”消息或未能在指定时间范围内获取临床的确认回复，必须立即采取措施，启用备用通知方式提交报告，如电话。实验室所有人员必须精通使用替代通知模式。实验室应以程序文件方式规定，非工作时间的危急值报告，若申请医生已下班，则可将危急值结果报告给服务代表，同时实验室工作人员应增加一下报告内容：
•申请医生的姓名和/或诊所号码。
•尽可能多的临床病史，包括相关的以前检验结果。
•患者的联系地址和电话号码（若知晓）。
鼓励申请医生有责任确保联系方式明确，提供工作时间联系电话，实验室应将相关联系方式登记造册且定期更新。
附表4 危急值结果和报警列表的建议
实验室必须有关于危急值结果管理的明确书面制度，规定列表包含那些项目，那些检验结果必须紧急通知临床医护人员。
警报列表必须包含：
•项目名称
•测量单位
•报警阈值
•结果回报时间限制
危急值结果应由实验室主任与临床医生协商而定，同时顾及患者群体。危急值项目和报警阈值列表制度应体现参考现有标准或文献等来源。如有部分改动，必须记录修改原由。实验室必须有相应程序文件，以保证发布危急值结果前排除所有预分析和分析错误的可能性。
实验室应采用Delta检查方法，在规定的时间内快速查出可引发严重危害的结果变化。应为特定的患者人群（例如，化疗患者，住院患者与门诊患者）建立差别化的危急值结果。这必须在列表上明确指定，并且详细记录原因。
实验室应制定处理危急值结果重复性的制度。也可定义危急值结果只要出现即报告或仅在“首次出现”报告。实验室必须与临床医生协商确定“首次出现”时报告时间限制。必须在列表明确规定，并且将相关原因记录入册。
不鼓励，临床医护人员“拒绝接受”危急值结果。
实验室工作人员可自行决定紧急是否通知其他异常检验结果。
这可能适用于如果感觉需要采取行动，较轻微的异常可能需要紧急通知。
确保所有相关人员熟悉该列表内容及其职责。
该列表应放置于明显位置以供随时使用。
附表5 一般性建议
实验室必须有关于项目危急值结果管理的明确书面制度，制度涉及以下内容：
•定义测试项目的危急值结果。
•制定预定检验项目检测结果超过规定的警报阈值时，紧急通知临床医护人员的程序。
•持续性回顾和审核该程序。
制度与程序应该是符合实际情况且具有可操作性，并包括服务对象的反馈。
