加强临床微生物实验室与临床的沟通之样本的采集与运送
近年来，随着全球范围内耐药细菌的广泛传播，国家卫生和计划生育委员会颁布了我国史上最严的有关抗菌药物的法令––第84号《抗菌药物临床应用管理办法》[1]。法令颁布后，临床微生物检验对临床变得更为重要，同时也促使临床微生物检验工作发生了巨大的变化，其中最重要的是临床微生物室工作重心需要向检验前和检验后倾斜，加强与临床的沟通。本文对在检测前的临床样本采集与运送、检测过程及检测结果报告这几个环节中，应如何加强临床微生物室与临床的协作进行论述。
1 样本的采集与运送
临床样本的规范采集和运送是微生物检验的前提和基础，样本的质量直接关系到检测结果的准确性和可靠性。因此，临床微生物室人员有责任提供详细准确的采集手册供临床参考。微生物培养样本采集除了有检验的通用原则"三查七对"，还有三大原则：
(1)无菌操作原则。无菌操作有两个目的，一是在采集过程中避免样本受到环境中或者患者身上正常菌群的污染，比如下呼吸道样本要避免受到上呼吸道(口腔)正常菌群的污染，在取材时最好取肺泡灌洗液、支气管毛刷等不易受到污染的样本，如果是自然咳痰则需要评估；再如皮肤毛囊中存在大量凝固酶阴性葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌等正常菌群，采集血培养样本时需要对穿刺点实施三步消毒的步骤，保证消毒充分有效。第二，避免采集人员被感染，来自患者的样本可能含有未知生物危害，采集人员应进行很好的生物安全防护，采集运送的容器应无菌，不易泄露。
(2)抗菌药物使用之前采集原则。有研究表明，如患者在血培养前已使用抗菌药物，培养的阳性率会降低50%～80%[2]。因此，应尽可能在使用抗菌药物之前采集样本，如已经使用抗菌药物，应使用可以吸附或中和抗菌药物的培养基，如加有活性炭或树脂颗粒的，或者在下一次使用抗菌药物之前采集样本，以减少抗菌药物对培养结果的影响。
(3)及时运送原则。所有样本都应在采集后2 h内送至微生物实验室。对于含有环境敏感的细菌如志贺菌属(需要立即接种)、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌(对温度比较敏感)等的样本，如脑脊液、生殖道样本、眼部样本、内耳样本不允许冷藏保存。其他样本则可在4℃保存一定的时间。临床医护人员除了要遵循上述微生物样本采集原则外，还应对不同样本的采集指征有所了解，根据采集指征进行样本采集才能使临床微生物检测的阳性率最高。血培养是所有细菌培养中最有意义的，不仅是在诊断菌血症或脓毒血症过程需要，在其他部位感染的多个指南中也都提到了血培养的重要性，如美国感染性疾病协会(The Infectious Diseases Society of America，IDSA)脑膜炎诊断标准[3]中建议，在怀疑细菌性脑膜炎时，无论该患者是否有免疫抑制、中枢神经系统的疾病史、视乳头水肿、局灶性神经功能缺损或者之前做过腰椎穿刺，都应该紧急抽血送培养。
下面以血培养为例，对样本采集的指征和具体要求进行说明(表1)。
血培养应同时采集2～3套血液样本(每套部位不同)，成人每瓶采血量8～10 mL，儿童1～5 mL，但不应超过患儿总血量的1%，新生儿为0.5 mL。临床上，儿童血液样本的采集比成人困难，Kaditis等[5]对儿童血培养的采血量有详细研究(表2)。对于怀疑导管相关血流感染，建议至少送检两套血培养(需氧瓶和厌氧瓶)，至少一套为经皮穿刺，取外周血，另一套为静脉导管内取血培养，48 h内新插内导管则不需要进行培养。如果从两套血培养中获得了相同的病原菌，一般可认为该菌为病原菌。此外，如果从导管插管取血进行培养比外周血培养阳性报警时间早2 h或以上，也可作为静脉导管是感染来源的证据[6]。
