臭氧溶解术结合手法治疗腰椎间盘突出症
臭氧溶解术结合手法治疗腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。自2005年9月以来，笔者采用臭氧溶解术结合手法为主，辅以针刀松解术治疗该病153例，取得较好疗效，报告如下：
一 临床资料
本组153例，均为我科住院病人，男性98例，女性55例；年龄20---82岁，平均56岁；病程1月~30年；右侧突出69例，左侧突出56例，中央突出28例。L3.4间隙6例，L4.5间隙75例，L5S1间隙43例，L4.5、
L5S1间隙27例，L3.4、L4.5、L5S1间隙2例。临床表现均以腰痛及下肢痛为主要症状，以腰椎棘间及椎旁压痛，直腿抬高试验阳性为主要体征。全部病例均经CT或MRI检查确诊。
二 治疗方法
1、臭氧溶解术：
（1）采用意大利医用臭氧发生器制取臭氧、氧混合气体。
（2）用法用量：每个椎间盘内的注射浓度为50μg/ml，注射量为5～30ml, 椎间盘外的注射浓度为40μg/ml，注射量为5～10ml。若为多阶段椎间盘突出时，椎间盘内的最大注射量不超过50ml, 椎间盘外的最大注射量不超过15ml。
（3）全部患者均在CT下采用臭氧溶解术进行治疗，患者取俯卧位，CT扫描，确定进针角度、深度及进针点，并用龙胆紫作皮肤标记，进针点一般为后背正中线向患侧旁开6～11cm。
（4）皮肤消毒，铺巾，进针点以2%利多卡因局部麻醉 。
（5）腰3～4或腰4～5椎间盘穿刺时，穿刺针与中线矢状面成45～55o夹角，对准椎间隙经皮下、皮下软组织，缓缓进针，当针尖触及骨骼遇阻或刺及神经鞘引起麻木时，要及时调整穿刺方向，当穿刺针进入纤维环时，多有一种滞涩感，观察针体的刻度以控制进针深度，CT扫描观察针尖是否处于理想位置（穿刺针尖位于椎间隙中间）。腰5～骶1椎间盘穿刺时，穿刺针与中线矢状面成38～55o夹角，同时针尖向足侧倾20～30o。
（6）穿刺成功后，在椎间盘内、盘外注入适量臭氧、氧混合气体，对于腰腿痛剧烈者，盘外注射臭氧完毕后可注入强的松龙混悬液5ml以快速缓解疼痛。
（7）观察患者无异常反应即可拔针，出针后无菌纱布压迫针孔止血，术毕用创可贴覆盖针孔。将患者送回病房，卧床3天后方可下地活动，1月内应多卧床休息，1月后可增加活动量，3月后才可逐渐恢复体力劳动。
（8）术后静滴抗生素5天，术后第2天可行手法、针刀治疗。
2、手法治疗：
（1）准备：患者俯卧于硬板床上，术者立于患者左侧，以手掌在患者背部施揉、拿、滚等手法，放松背腰部肌肉，作为整理胸腰椎小关节紊乱的准备手法。
（2）按压法：术者两手重叠，以掌根对准患者椎棘突，嘱患者深呼吸大出气，同时用力向下按压，常可听到清脆回声。自上而下依次按压脊椎。
（3）扳法：患者侧卧位，屈曲上腿，伸直下腿，弯腰收腹，术者一前臂置于患者肩前，另一前臂及肘置于患者髂骨翼后侧，两臂向相反方向斜扳，当扭转力集中到患椎时，双臂突然交错发力，可听到响声，同法施术于对侧，双侧扳时宜先扳健侧。
3、针刀松解术：
全部患者均采用针刀松解术进行治疗，病人取俯卧位，进针点选取腰臀部压痛最明显部位，局部多可触及痛性筋节，用龙胆紫标记，常规碘酊、酒精消毒皮肤，带无菌手套，采用4号针刀，针体与皮肤平面垂直进针，刀口线与肌肉纵轴方向平行，当针刀刺入皮下有抵触感时先作纵向剥离，再横向切割2—3刀即可，在臀部针尖可深达骨面，重复上面操作，出针后无菌纱布压迫针孔止血，术毕用创可贴覆盖针孔。一般病人7天治疗一次，可治疗2—3次。
三 治疗结果
1、疗效评定标准：腰间盘突出臭氧治疗后 3个月通过随访判定治疗效果。
痊愈：腰腿疼痛消失，腰部活动恢复正常，无压痛点，完全恢复正常活动、工作。
显效：轻度腰腿疼痛，压痛明显减轻，腰部活动正常或基本正常，工作和生活不受影响。
有效：疼痛明显减轻，腰部活动受限明显好转，可参加轻便工作。 无效：症状与体征改善较少或无改善。
2、结果：治疗结果按上述标准评定：痊愈56例，显效67例，有效28例，无效2例。总有效率为98.7 %。
四 讨论
腰椎间盘突出症是临床上常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。其病因病理为：在腰椎间盘退变的基础上，由于劳损或外伤，腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，导致腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙、破裂，髓核突出，突出物压迫神经根及随之而产生的神经根周围无菌性炎症刺激，引起腰痛及放射性下肢痛。因椎间盘突出及退变，椎间隙变窄，致椎间关节代偿性负荷增加，关节稳定性减弱，逐渐发生患椎关节突关节的位移及椎间韧带的损伤，病程日久，还可导致腰臀部软组织积累性损伤，加重腰腿痛症状并使本病的治疗更加复杂化。据此分析，本病的病理实质就是突出物压迫神经根及脊柱内外平衡失调，治疗的关键是解除突出物对神经根的压迫，消除无菌性炎症的化学刺激，纠正患椎关节突关节的位移，解除腰臀部软组织痉挛、粘连，重塑脊柱内外平衡关系。具体治疗方法为：臭氧溶解术结合手法为主，辅以针刀松解术。
1、臭氧溶解术的作用：腰椎间盘突出症的主要问题是突出物压迫神经根，及随之而产生的神经根周围无菌性炎症。椎间盘臭氧溶解术为目前国际最为流行的一种微创手术，自2000年以来国内利用该技术治疗腰椎间盘突出症疗效已被证实，且远期疗效较好。正常椎间盘髓核的主要物质是大量蛋白多糖复合体、胶原纤维和纤维软骨，臭氧是一种强氧化剂，主要作用于髓核内的蛋白多糖，髓核被氧化后其渗透压降低而失去大量水分，体积逐渐缩小、固缩，从而使突出的椎间盘因盘内压力下降而回缩还纳，或失去张力，解除对神经根压迫。臭氧还具有消炎和止痛作用，抑制局部免疫反应，在神经根周围注射合适浓度的臭氧及强的松龙混悬液，可达到快速缓解腰腿痛的目的。通过临床观察发现，我们认为要获得较好疗效，应该注意以下几点：
（1）病例选择：适应症为有典型的椎间盘突出症状和体征，有明确的影像学改变并与临床改变相符合，禁忌证为游离型腰椎间盘突出症、伴侧隐窝或骨性椎管狭窄、椎间盘突出已明显钙化者、合并椎管占位性病变者，病人选择不当可直接影响疗效，因此，掌握指征，明确诊断是很重要的。
（2）疾病情况 ：
本法的疗效与椎间盘突出类型，突出物大小，病程长短等因素有关。对于单侧的轻、中度突出、纤维环相对完整、臭氧氧化彻底者，病程在一年以内、首次就诊的病人疗效显著，对于重度突出、病程超过一年，纤维环挫裂较重，臭氧氧化不彻底的病人疗效较次。
（3）操作技术 ：
操作技术的正确性，决定了能否将臭氧注入病变部位，使臭氧发挥最大的消融作用。穿刺操作要准确轻柔，缓慢进针以免损伤血管或神经，应采用皮下及浅层肌肉局部麻醉，保持深部脊神经的敏感性，预防穿刺时损伤神经根。要避免穿刺针尖贴近上下软骨板，使之尽可能位于椎间盘中心，同时要根据椎间盘的不同情况，决定注射的速度、方式和注射量，这些只有在治疗开始后才能做出决定。术中严格无菌操作，以免引起椎间隙感染。
（4）术后处理
动物实验及病理学检查表明3个月后髓核结构方彻底萎缩和固化，术后应以休息为主，睡硬板床以减少椎间盘承受的压力，下床活动时腰部戴腰围护腰以有利于腰椎的恢复，术后第1个月不要弯腰和久坐，3个月内不可负重，以减少腰部负荷。术后第2天即可配合手法及针刀治疗，但手法宜轻。若突出物较大、病程较长、第一次注射后疗效欠佳者，可于1月内行再次注射。术后静滴抗生素5天，所有病例未发现1例感染者。
2、手法的应用：根据脊柱内外平衡失调的观点，腰椎间盘突出可使患椎位移沿着三个轴向活动，即额状轴上的前倾、后仰，矢状轴上的左、右侧屈，纵轴上的左、右旋转，打破了椎间盘与两个关节突关节之间平面等腰三角型的平衡关系，致腰部正常解剖关系发生改变，时间日久，腰椎发生退行性改变，使腰椎处于失稳状态，反过来又加重了腰椎间盘突出，使本病反复发作，经久难愈，这是发生病理改变的基础。本组病例多有关节突移位，均进行手法复位治疗，手法复位的关键在于采取按压法和扳法以拨正偏歪之棘突，整复后关节移位。手法的目的在于使椎后小关节复位，解除粘连组织，调整脊椎的生物力学平衡，使突出的髓核还纳，减轻或解除神经压迫症状，同时兼有舒筋解痉、消炎止痛等作用，从而达到治疗目的。
3、针刀的应用：“动态平衡失调”乃该病最根本的病理机制，腰臀部软组织在椎间盘突出或患椎失稳等影响下，表现为痉挛性挛缩或粘连，而软组织的挛缩、粘连，也会限制椎体的运动，加重患椎移位，造成腰部结构内外平衡失调，所以治疗本病的首要步骤就是解除腰臀部软组织痉挛，应用针刀快速纵行剥离，使腰臀部僵硬、酸胀疼痛的症状迅速解除；把部分浅筋膜切开，可改善微循环，改善肌肉缺血缺氧状态，使损伤的软组织得以修复，从而为腰椎达到新的动态平衡建立一个良好的营养环境，也使理筋整复手法变得容易，更省力。
经临床实践证明，臭氧溶解术与手法、针刀的联合应用治疗腰椎间盘突出症疗效好，安全可靠，从远期疗效看，明显优于单纯的臭氧溶解术。
