暖肝煎的临床应用
暖肝煎出自明末着名医学家张介宾《景岳全书》，由当归、枸杞子、茯苓、小茴香、肉桂、乌药、沉香（或木香）、生姜组成，功效温肝散寒、行气止痛，治肝肾阴寒，小腹痛痛，疝气等症。笔者在临床用本方加减治疗多种疑难病症，均取得较满意疗效。现结合经治验案介绍暖肝煎的临床应用如下。
1.暖肝煎治疗慢性腹泻
案例1：患者，女，33岁，2011年10月20日就诊。主诉：反复左下腹痛痛伴腹泻3年余，加重1个月。患者于3年前因饮食不节而出现左下腹痛痛伴发热（T 38 ℃），腹泻，每日3～5次，便中夹有黏液，无脓血，便常规查白细胞（+++）。经抗感染等治疗后体温正常，但腹痛、腹泻一直未愈。结肠镜检查示：左半结肠黏膜粗糙，充血水肿。提示慢性结肠炎。刻诊：左下腹痛甚，腹痛即泻，泻后痛减，腹泻每日3～4次，黏液便，伴里急后重，进食生冷后泄利转甚，左下腹有压痛，少腹恶寒，面色萎黄，形神萎羸，舌质红，苔薄白微腻，脉弦细弱。证属寒滞肝脉、横逆犯脾。治宜温经散寒、抑肝扶脾以止泻，方以暖肝煎加减：当归10 g,枸杞子10 g,茯苓10 g,小茴香15 g,肉桂10 g,乌药10 g,沉香（冲服）5 g,炙附片（先煎）6 g,花椒10 g,莲子12 g,生姜6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。服药6剂后，患者腹痛腹泻减轻，守方又服12剂，腹痛消失，糊状便，日1～2次。效不更方，再服12剂诸症消失。后以原方3倍剂量制为蜜丸，每服9 g,每日2次，调理3个月告愈。偶因饮食不节而诱发，守方调理即愈。
按：少腹或脐之两侧为肝经所过之处，是肝所主病，《景岳全书》云：“若肝肾寒滞小腹气逆而痛者，必暖肝煎以温之。”本例患者邪入厥阴，横逆犯脾，腹痛甚而伴腹泻日久不愈，出现寒热错杂，本寒标热之病理特点，经暖肝煎加减调理而告瘥。方中加入辛热之附子，以顾护阳气，起扶正作用，并加强温阳散寒之力，亦景岳之“养正积自除”之意。花椒以通三焦，温脾胃，止泄泻。“泻不离脾”故加入甘涩之莲子健脾涩肠以止久泄。治从厥阴而获良效。
2.暖肝煎治疗慢性腹痛
案例2：患者，男，30岁，2011年2月16日就诊。主诉：反复左下腹痛痛2年余，加重1个月。患者于2年前因腹部外伤、肠破裂行肠修补术，术后出现左下腹痛痛，时缓时急，缠绵不愈。在本院外科就诊考虑“肠粘连”，给予抗感染、对症及中药等治疗无效。刻诊：面白唇淡，表情痛苦，形寒肢冷，食欲不振，弯腰捧腹，腹濡软，左下腹压痛明显，无反跳痛，未触及包块，舌质黯，苔薄白，脉沉弦。证属寒滞肝脉，气滞血瘀。治宜温经散寒、行气通络，方以暖肝煎加减：当归10 g,枸杞子10 g,茯苓10 g,小茴香15 g,肉桂10 g,乌药10 g,沉香（冲服）5 g,炙附片（先煎）6 g,花椒10 g,乳香5 g,没药5 g,生姜6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。进药6剂后，患者腹痛减轻，守方继服6剂，腹痛告愈。
按：《灵枢.经脉篇》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝……”本例患者因术后腹部受凉，寒滞肝脉而发病。寒主收引，故形寒少腹拘急作痛；久病入络致气血瘀滞，故腹部压痛，舌黯。方中当归、枸杞子补血以养肝，使肝之经脉柔和；小茴香、肉桂助阳散寒以暖肝；乌药、沉香顺气降逆以舒肝，使气顺而痛止；又用茯苓甘淡通阳；少佐辛热之附子、生姜温阳散寒兼以顾护阳气；花椒以散寒行气、温通肝脉；乳香、没药活血化瘀、行气通络。诸药相合，则肝寒气滞所致的少腹痛痛得以温化而缓解。
3.暖肝煎治疗定时腹胀
案例3：患者，男，52岁，2011年5月23日就诊。主诉：定时腹胀1年余。患者素体虚弱，1年前因劳累而出现夜间腹胀，初感腰胁酸胀，继而脐周及少腹胀满明显，伴矢气频转，持续约1 h后逐渐缓解。每晚定时发作，苦不堪言。多方求医无效，偶因伴头痛头晕，做脑电图检查发现脑电图异常，考虑腹型癫痫。抗癫痫治疗腹胀未缓解。刻诊：面色苍白，畏寒，形体怠倦，小便清长，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，舌质淡嫩，苔薄白，脉缓弦无力。证属寒滞肝脉。治宜温经散寒、行气通络，方以暖肝煎加减：当归10 g,枸杞子10 g,茯苓10 g,小茴香15 g,肉桂10 g,乌药10 g,沉香（冲服）5 g,花椒10 g,生姜6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。服药3剂后，患者腹胀减轻，守方又服12剂，经随访腹胀至今再未发作。
按：本例患者属寒滞肝脉之证。肝之经脉络于阴部，过少腹，分布两胁，肝脉挛急则出现两胁、少腹胀满，矢气频转；寒邪属阴，夜亦属阴，阴得阴助故腹胀每于夜间发作。本例单腹胀而无腹痛，纯属寒凝气滞之证，故以暖肝煎加花椒以散寒行气、温通肝脉；因寒邪不甚，故未用辛温之附子；无血瘀之证，故未加活血化瘀之品。药证合拍，如鼓应桴。
