2022年医保目录调整将至 简易续约有所收紧
【财新网】6月29日晚，国家医保局发布最终版的2022年医保目录调整方案。相较此前公布的意见稿，正式稿实质变化不多，简易续约规则有所收紧，非独家药品竞价规则进一步完善。预计9-10月进入谈判/竞价阶段，11月印发新版目录，明年1月1日实施。
国家医保局成立后，医保目录调整进入第五个年头，调整规则和程序更加清晰和透明，今年直接公布了谈判药品续约规则和非独家药品竞价规则，稳定行业预期。
与征求意见稿相比，正式稿的主要变动集中在谈判药品续约规则和非独家药品竞价规则。其中，对于不调整支付范围的续约药品，征求意见曾要求，与两年前的预算影响预估值和本协议期内医保基金实际支出值两者中的高者相比，未来两年的医保基金预算增幅不超过200%。对于2017年1月1日（不含）前上市的药品，增幅不超过150%。正式稿则修改为未来两年的基金支出预算增幅不超过100%。有药企准入事务人士认为，此次修改不再区分不同上市时间，统一调整为增幅不超过100%，略有收紧。
谈判续约规则此前两年已有诸多探索，比如药品协议期内实际支出超出预算支出的续约降幅，今年调整亦延续过往规定。以基金实际支出与基金支出预算的比值A为基准，如比值A≤110%，支付标准不作调整，110%<比值A≤140%，支付标准下调5个百分点等。
在过去谈判中，部分企业反映药品经过多次新增适应症和续约，价格多次谈判下降，是否可以明确转为常规目录管理，避免谈判降价没有尽头，或者在续约及新增适应症谈判时限制降幅。
上述诉求尚未完全被采纳。国家医保局称，此次将非独家药品（无论协议是否到期），以及已经历过两个协议期（4年）但支付标准和支付范围均无变化的独家药品纳入常规目录管理。对今年调整医保支付范围但对基金影响预算不大（未超1倍）的药品也可以简易续约，有利于稳定企业和社会各方面预期。
今年新明确的非独家药品竞价规则方面，正式稿亦有补充。意见稿明确药品通过竞价纳入药品目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准。正式稿在此基础上补充，如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准。同时鼓励各地医保部门将同通用名下价格不高于支付标准的品种优先纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围。
国家医保局称，此举解决了非独家药品由于个别企业价格较高导致该通用名药品无法纳入目录问题。借鉴谈判原理，由专家测算确定医保支付意愿，企业自主报价，只要有一家企业参与且报价低于医保支付意愿，该通用名就可纳入目录，并以最低报价作为该通用名的支付标准。
值得注意的是，在2021年医保谈判中，天价罕用药首次进入基本医保实现突破。今年调整进一步突出向罕见病倾斜。方案明确，2022年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品可纳入调整的范围内。
国家医保局称，今年申报范围向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。为贯彻落实《政府工作报告》“加强罕见病用药保障”要求，对罕见病用药的申报条件没有设置“2017年1月1日后批准上市”的时间限制，同时增加了纳入国家鼓励仿制药品目录、鼓励研发申报儿童药品清单的药品可以申报今年医保目录。
随着新药获批数量不断增多，“保基本”的医保基金也承受压力。国家医保局称，目前基本医保筹资水平非常有限，2021年居民医保人均筹资只有900元左右，其中三分之二来源于财政补助。必须牢牢把握“保障基本”的制度定位，重点将临床价值高、价格合理、能够满足基本医疗需求的药品纳入目录。
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