甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议
一、甲状腺疾病诊治中常用的实验室检测项目
甲状腺疾病是一组较常见的内分泌疾病，可按甲状腺的功能状态、病因和病理的不同进行分类。常见的甲状腺疾病包括：甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）和甲状腺炎、非毒性弥漫性和结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤。临床上对于甲状腺疾病常用的实验室检查包括：
(1)血中甲状腺激素检测：包括检测血中总甲状腺激素、游离甲状腺激素以及促甲状腺激素( thyroid stimulatinghormone，TSH)。
(2)甲状腺相关自身抗体和甲状腺蛋白检测：包括检测血中甲状腺过氧化酶抗体( thyroid peroxidase antibodies，TPOAb)、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies，TgAb)、TSH受体抗体( TSHreceptor antibodies，TRAb)等。
(3)与甲状腺素结合的血浆蛋白检测：甲状腺素结合球蛋白( thyroxine binding globulin，TBG)等。
(4)评估饮食摄入碘含量：尿碘检测。
(5)甲状腺髓样癌( medullary thyroid carcinoma，MTC)的相关标志物检测：降钙素(calcitonin，CT)等。
(6)甲状腺组织学及形态学检测：包括甲状腺细针穿刺( fine needleaspiration，FNA)和细胞学检查。
（一）甲状腺激素检测
1、总甲状腺素(TT4)和总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：
3,5,3’,5’一四碘甲腺原氨酸(即甲状腺素，thyroxine，T4)是甲状腺腺体分泌的主要激素，血液中的T4完全来源于甲状腺的分泌。血液中3,3’,5一三碘甲状腺原氨酸( triiodothyonine，T3)约有20%来自甲状腺组织，其余多由T4在外周组织脱碘形成。TT4检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效监测。TT3检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标。
（1）分析前因素：
一般情况下血液标本中的甲状腺激素不论贮存在室温、还是冰箱或低温冷冻均比较稳定。有研究报道血清T4在-4℃可稳定数月，在- 10℃可稳定数年。一般而言，溶血、脂血、黄疸都不会对免疫分析产生明显干扰。
妊娠期间TT3和TT4的参考范围应上移约1.5倍。受血清TBG浓度的影响，使用雌激素时，TT4水平增高；大剂量使用糖皮质激素时TT3水平下降。
（2）分析中因素：
目前临床上使用的竞争性免疫方法检测血清TT4和TT3浓度，主要是以酶-底物、免疫荧光和化学发光等技术作为检测方法。检测过程中必须使用抑制剂(置换物或阻断物)，如8-苯胺-1-萘磺酸或水杨酸。这些抑制剂将结合的激素从甲状腺激素结合蛋白中置换出来，再与标记抗体相结合。有的检测方法可能会受甲状腺激素自身抗体的干扰。由于血液中TT3浓度只是TT4的1/10，TT3的测定对于检测技术要求更高。
TT3建议参考范围：1.2-2.7 nmol/L(8-18ng/L)；
TT4建议参考范围：58-160 nmol/L(450-1260 ng/L)。
【建议1】
血清TT4和TT3的检测：
血清TT4和TT3浓度异常有时是由于TBG及其他甲状腺激素结合蛋白的异常所致，而不一定是甲状腺功能紊乱。当TBG浓度异常时，应选用游离T4(FT4)检测而非TT4检测。但是当TBG亲和力改变或出现异常的T4结合蛋白时，选用FT4检测在诊断上可能也不准确。
当TSH与FT4和FT3的结果不一致时，TT4和TT3是重要的辅助判断依据。
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2、反T3(reverse T3，rT3)
rT3与T3结构基本相同，仅是3个碘原子在3,3’,5’位。rT3主要来源于T4，在外周组织(如肝、肾等)经5-脱碘酶作用生成。虽然rT3与T3在化学结构上属异构体，但T3是参与机体代谢的重要激素，该过程消耗氧，而rT3则几乎无生理活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体氧和能量的消耗，是机体的一种保护性机制。血清中T4、T3和rT3维持一定比例，可以反映甲状腺激素在体内代谢情况。因此rT3也是反映甲状腺功能的一个指标。
rT3的临床意义包括：
(1)甲亢时血清rT3增加，与血清T4、T3的变化基本一致。而部分甲亢初期或复发早期仅有rT3的升高。
(2)甲减时血清rT3降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。
(3)非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。
(4)羊水中rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲减的宫内诊断。
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3、FT4和游离T3(FT3)：
FT4、FT3是T4、T3的生理活性形式，是甲状腺激素代谢状态的真实反应，比TT4、TT3更灵敏，更有临床意义。FF4水平代表了血清中T4代谢活性部分，反映了激素产生(甲状腺分泌、甲状腺外T4向T3的转化)和激素清除(血管外转运、代谢)的真实状态。FT4和TSH是诊断原发性甲亢或甲减以及疗效评价的重要指标。
FT3与TT3的关系不如FT4与TT4那样密切。由于机体可通过增加T4向T3的转化率以维持血清FT3水平，因此FT3对于甲亢的诊断价值不如FT4。但是联合检测FT3和FT4，仍是临床上诊断某些复杂或非典型甲亢、以及罕见甲状腺疾病的重要依据。
（1）分析前因素：临床实验室在FT4和FT3检测时不宜对标本进行稀释，因为稀释之后反应不呈线性。肝素治疗时，可继发诱导脂肪酶活性而增加游离脂肪酸(free fatty acids，FFA)，FFA可从TBG中置换结合的T4，从而使FT4检测结果假性增高。妊娠期血清TBG的升高和白蛋白的下降，因检测方法的不同，可导致FT4检测结果出现不同方向的偏离。
FT3建议参考范围：3.5-7.7 pmol/L(2—5 ng/L)；
FT4建议参考范围：9-23 pmol/L(7-18 ng/L)
【建议2】
TBG及其他甲状腺激素结合蛋白的异常是造成分析前或分析中FT4结果误差的重要因素。
当出现以下几种情况时，需要通过TSH-TT4关系评估甲状腺功能：患者服用某些药物(如苯妥英钠、卡马西平或呋塞米等)将T4从TBG上置换下来；危急或严重的非甲状腺疾病患者。
【建议3】
血清FT4和FT3检测：
临床实验室在FT4和FT3检测时不宜对标本进行稀释，因为稀释之后反应不呈线性。
临床医生尽可能提供各项可能影响FT4和FT3检测结果的患者信息(如药物、危急病症等)，以提高对于FT4和FT3检测结果判断的准确性。对于有疑问结果的标本，应该选用不同厂商且稀释和检测方法不同的系统重新检测，以保证检测结果的准确性；如有必要，可送其他实验室检测。
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4、TSH：
TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。由于TSH与Fr4相互成对数/反比关系，TSH在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异，所以TSH对于甲减和甲亢的诊断更具价值。临床普遍将
TSH作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据，TSH检测也适合于早期确立或排除下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱的诊断。
（1）分析前因素：
大多数厂商推荐的首选检测标本为血清，而不是乙二胺四乙酸(EDTA)或肝素抗凝的血浆。血清可在4—8℃贮存1周，如果血清标本检测延迟超过1周，建议 -20 ℃贮存。
血清TSH水平有昼夜变化，夜间达峰值，最低值见于10：00至16：00，仅为峰值的50％，制订参考范围时需要充分考虑上述生理变化。
儿童期、某些药物的使用(如普奈洛尔)会使得TSH水平增高；妊娠最初3个月、某些药物的使用(如糖皮质激素、多巴胺、苯妥英钠、卡马西平和呋塞米等)会使得TSH水平降低。
（2）分析中因素：
TSH由一类同分异构分子组成，不同的TSH异构体存在于血液以及垂体提取液中。目前常用的单克隆抗体检测TSH的免疫方法，无法检测区分部分甲状腺功能正常个体以及某些垂体异常患者所分泌的生物活性异常的TSH异构体。
若检测系统的清洗过程不彻底，或者携带污染，有可能会导致TSH结果假性增高。另外，标本内的部分干扰物质(如嗜异性抗体、人抗鼠抗体)，因其可能在捕获抗体和信号抗体之间形成桥联，从而导致检测信号增高，也会导致检测结果的假性偏高。
对于甲状腺功能紊乱患者的治疗，临床上一般需要监测大约6—8周的TSH水平变化，所以要求TSH检测方法有相对比较高的批间精密度。临床上鉴别诊断非甲状腺疾病(nonthyroidal illness，NTI)与甲亢有时存在困难，因为两者的TSH水平都低于参考范围，但甲亢患者的TSH值可能更低，这就对TSH检测方法的功能灵敏度要求比较高，要求能够在TSH低值水平区分NTI和甲亢。
【建议4】
TSH检测的功能灵敏度是选择TSH检测方法最重要的性能标准。
功能灵敏度的测定必须严格遵循相关要求，采用批间精密度变异系数(coefficient of variation，CV)=20％时所确定的数值。
功能灵敏度的测定必须充分考虑到各种有可能影响检测精密度的因素，如：基质效应、检测时间、试剂批间差异和标本交叉污染等等。
功能灵敏度的测定必须完全模拟患者标本的临床检测方式．并采用双盲实验形式。
选择功能灵敏度0.02 mIU/L的检测方法。
TSH建议参考范围：0.4-4.0 mlU/L。
TSH的参考值上限有向低值方向移动的趋势，这是因为早期制定参考范围的过程中，挑选的健康
志愿者之中可能混杂有部分甲减患者，并且当时对于健康志愿者所做的抗甲状腺抗体预筛实验的灵敏度和特异性不够高。因此有观点认为：现在沿用的早期制定的TSH参考范围不太适合，参考范围有必要调整到0.3-3.0 mIU/L。
在下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常以及甲状腺状态稳定(如：近期未接受可能导致甲亢或者甲减的治疗)的两大前提下，TSH检测是筛查门诊患者轻度(亚临床)甲状腺功能紊乱的首选指标。轻度(亚临床)甲状腺功能紊乱主要表现为TSH异常而FT4正常。
【建议5】
TSH检测的临床应用：
(1)TSH检测是判断门诊患者轻度(亚临床)和原发性甲减或甲亢最敏感的筛查试验。
(2)甲状腺功能正常的大多数(＞95％)健康人群的血清TSH浓度低于3.0 mlU／L。
(3)门诊患者血清TSH浓度超过3.0 mlU/L，并经3-4周后重复检测确认，很可能处于甲减的早期，尤其当TPOAb为阳性时。
(4)对于未接受多巴胺治疗的NTI住院患者的诊断，血清TSH检测的可靠性优于FT4。
(5)单独检测TSH不能用于判断继发性甲减，因为现行的检测方法无法区分有无生物活性的TSH同分异构体。
(6)继发性甲减的特征是血清TSH浓度反常的处于正常水平或者轻微升高，并且对TRH反应迟钝。
(7)当血清FT4降低而TSH不能相应升高，应考虑继发性甲减。
(8)血清TSH检测是分娩前和妊娠最初3个月的重要筛查试验，用以检测母亲是否存在轻度(亚临床)甲减。
疾病急性期，血清TSH水平会短暂降低，并在恢复期上升。当怀疑甲状腺功能紊乱时，TPOAb检测可能有助于从非甲状腺疾病中鉴别出自身免疫性甲状腺疾病。
【建议6】
TSH结果与T4或者T3不一致：
TSH结果与T4或者T3不一致，通常是由于技术原因。这些检测误差主要来自于实验室检测误差，如血清中存在的干扰物质(如嗜异性抗体)，或者是TSH的同分异构体或标本的惟一性问题(实验室检查在检测过程中有无错换标本)。
TSH异常升高，实验室最好采用甲亢患者(TSH低值标本)血清作为稀释液，将标本稀释后再重新检测。
选用不同厂商且检测方法不同的系统，重新测定(如有必要，送其他实验室检测)。如果两次结果偏差超过50％，标本可能含有某种干扰成分。
一旦排除了技术原因，有必要进行生物学试验验证，如：TRH兴奋试验或者甲状腺激素抑制试验。
在低TT4和低TT3的情况下，正常低值的TSH可能是由于患者长期重病所引起的继发性甲减的结果。
当TBG或白蛋白降低时，查rT3可能有助于明确原因。
（二）甲状腺自身抗体检测
自身免疫性甲状腺疾病( autoimmune thyroiddisease，AITD)通过体液或细胞免疫介导的机制，造成细胞损伤和甲状腺功能的改变。涉及AITD的自身抗体主要有3种：TPOAb、TgAb和TRAb。
研究结果表明，甲状腺自身抗体的检测结果很大程度受到所采用方法的影响，主要是特异性问题。
【建议7】
甲状腺自身抗体不同检测方法在灵敏度和特异性上存在差异。
甲状腺自身抗体检测结果取决于不同的检测方法。因为各种自身抗体识别甲状腺自身抗原中的多个表位，因此甲状腺自身抗体检测可以识别血清中一组自身抗体分子。检测结果的差异可能是由于试剂制备过程中提取的自身抗原纯度不够；也可能是由于方法学不同(如竞争性或非竞争性免疫分析)以及所用的检测信号不同；还可能是由于使用了不同的二级标准品。
虽然目前已经有TPOAb和TgAb的国际参比制品，但甲状腺自身抗体检测的标准化尚未完全确立，不同试剂盒所含的二级标准品存在差异。
【建议8】
通过120名无任何甲状腺病史的“正常”志愿者的检测而确定甲状腺自身抗体的参考范围。
志愿者的确认标准：男性，年龄＜30岁，血清TSH水平0.5-2.0 mIU／L，无甲状腺肿，无个人或者家族甲状腺病史，无非甲状腺自身免疫性疾病(如狼疮或l型糖
