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封志纯：为早产儿提供更优质医疗服务志在必行
原文地址：http://news.sciencenet.cn/htmlnews/2023/11/512463.shtm
早产儿即出生时胎龄不足37周的新生儿。由于其全身各器官结构和功能尚未充分成熟，相较于足月儿而言，早产儿离开母体后的生存率较低，并且易发生各类并发症，死亡率和致残率均较高。因此，早产对儿童的健康构成严重威胁，也给家庭、社会和卫生系统带来沉重的负担。
目前，早产问题已成为全球公共卫生领域的一个重要议题，备受围产医学、儿科学和公共卫生等领域学者和卫生管理人员的关注。
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封志纯 作者供图
备受关注的早产儿保健
据世界卫生组织（WHO）估计，每年全球约有1500万婴儿早产，且绝大多数有可靠数据来源的国家早产率都在上升。早产是全球5岁以下儿童死亡的主要原因，每年大约有100万儿童死于早产相关的各种并发症。幸存的早产儿中，很多人终身残疾，包括脑瘫、学习障碍、视觉和听力问题。
为了减少早产所导致的健康问题和死亡，近年来，WHO制定了一系列策略、研究分析报告和指南建议文件，包括《每个新生儿：消除可预防死亡的行动计划》《改善早产结果的干预措施建议》《早产儿护理指南》和《生存与繁荣：转变每一个患病新生儿的护理》等。
出于对早产问题的高度关注，2012年WHO及其合作伙伴专门发布《过早出生：早产全球行动报告》，首次按国家对早产情况进行了估计。具体到中国的情况，尽管我国不在早产率最高的10个国家之列，但早产儿数量位居第二，仅次于印度。为早产儿提供更优质的服务，保障他们的生存并改善其近远期预后，成为我国公共卫生和围产工作者面临的重大挑战。
改革开放以来，随着我国经济、社会和医疗卫生事业的快速发展，医疗保障制度不断完善，实现了基本公共卫生服务的均等化。尤其是我国围产医学的引入和新生儿重症监护病房（NICU）的建设，使我国新生儿死亡率迅速降低。2022年，我国婴儿死亡率下降至4.9‰、5岁以下儿童死亡率下降至6.8‰，均降至历史最低，新生儿死亡率不到3‰。我国不仅提前实现了联合国于2000年提出的“千年发展目标”，还位居全球中高收入国家的前列。这是令世界瞩目的伟大成就，也折射出党和政府对儿童健康的高度重视。
然而，需要关注的是，早产儿仍是我国值得关注的重大问题。一方面，我国早产儿在新生儿死亡中所占比例逐年上升，约半数新生儿死亡可归因于早产及其相关疾病。另一方面，由于早产的发生机制尚未完全清楚，短期内很难降低早产率。相反，随着我国全面实施“二孩政策”、高龄产妇比例增加导致的并发症增加以及辅助生殖技术快速发展，全国早产率总体呈上升趋势。从1990至1994年的5.36%增加到2015至2016年的7.04%，超早产儿（小于28周）的发生率也有所增加。对于这一问题，我们需要继续深入研究，并采取相应的预防措施，以降低早产率并改善早产儿的健康状况。
我国历来非常重视早产儿的保健工作，并采取了一系列措施改善相关的医疗和护理水平。从2010年开始，原卫生部妇幼司启动了“早产/早产儿保健综合干预项目”，旨在改善孕产期保健质量、提高早产儿救治水平以及完善早产儿保健流程等。2017年，国家卫生健康委发布了《早产儿保健工作规范》，并完成《早产儿KMC和母乳喂养技术指南》。2018年4月，国家卫生健康委启动实施了第一周期《健康儿童行动计划（2018—2020年）》（以下简称《行动计划》）。《行动计划》实施的几年里，儿童健康水平得到显著提高。与《行动计划》实施之前的2017年相比，2020年，中国婴儿死亡率下降了20.6%，5岁以下儿童死亡率下降了17.6%。在《行动计划》提供的有效经验做法的基础上，国家卫生健康委又研究制订了《健康儿童行动提升计划（2021—2025年）》，提出到2025年将新生儿死亡率降至3.1‰的目标。这些措施都促进了我国早产儿救治水平的飞速发展，缩小了与发达国家的差距。
积极救治超早产儿
出生时的胎龄和出生体重是影响早产儿结局和预后的重要因素。目前一般根据胎龄将早产儿分为3个亚类：①发生在妊娠20～28周的为超早产儿，约占5%；②<32孕周的为极早产儿，约占10%；③妊娠在32～36周出生的为轻型早产儿，约占85%。随着围产医学水平的飞速发展，特别是新生儿重症监护技术的突飞猛进，早产儿的存活率和预后得到了极大的改善。
目前，轻型早产儿的存活率和预后已经和足月儿没有明显差别，极早产儿预后也得到极大改善。但是，超早产儿的救治和远期预后仍是我国医学界目前面临的重大问题。据调查，仅两成超早产儿得到进入NICU救治的机会，大部分被当成流产儿放弃，这与发达国家存在很大差距。令人欣慰的是，近年来，我国许多三级中心超早产儿救治水平不断提高，超早产儿的总体存活率已超过60%。在部分技术水平较高的NICU，存活率已达到80%以上，24周超早产儿存活率也已达到50%，胎龄23周也有很多得以存活，远期存活质量得到很大改善，这是一个伟大的进步。
鉴于我国早产儿救治水平的快速提升，中华医学会围产医学分会、中国医师协会新生儿科医师分会联合制定了《关于超早产儿救治的出生胎龄低限和分娩场所的建议》，建议对出生胎龄24周以上早产儿，在父母同意前提下予以积极救治。这也是我国早产儿救治逐渐向与发达国家接轨迈出的重要一步。
面向未来的五大重点
尽管我国在早产儿救治方面取得了诸多进展，但应该看到的是，与发达国家相比，仍有很大差距。提高我国早产儿救治水平，是当前刻不容缓的重大使命。
我们认为，面向未来，为早产儿提供更优质的医疗服务，机遇与挑战并存，重点应关注以下五个方面。
第一，优化资源配置。我国在早产儿救治方面，需要更多的人员和资源投入。从中国医师协会新生儿科医师分会组织的全国新生儿救治资源调查情况看，我国在新生儿资源分布方面，尤其是新生儿科医师的学历层次方面，还存在很大的地区差异。西部地区新生儿科医师学历明显偏低。各级医院收治较为混乱，重复建设也难以保证救治质量。需进一步完善区域性危重新生儿转运救治网络，实现分级救治，使医疗资源利用率最大化。
第二，加强人才培养。目前我国新生儿专科医师规范化培训刚刚进入试点阶段，还未建立起完备的专科医师队伍，需尽快打通住培、专培和学历教育、职称晋升等方面籓篱，提高人才培养速度和质量。
第三，提升技术水平。在早产儿救治技术方面，需要进一步加强围产合作，建立产前-产房-NICU-家庭-社会全链条管理体系，强化多学科协作，提升救治水平。
第四，更新救治理念。在救治理念方面，家化护理理念还需要进一步推广，对早产儿的照护应该延伸至对早产儿家庭的照护，社会救助力量也要更深入地参与。
