警惕粗心大意引起的化验单错误
对于从事医学检验工作的实验室工作人员来讲，最不愿看到的是出现实验误差或错误，可是在日常工作中，总会因为一些粗心大意、莫名其妙的导致一些实验错误、笔误、或化验单错误。笔者在另一篇文章中谈到了随意更改化验结果和编造化验结果带来的人命官司和法律问题，在本篇文章中提及的事件，虽然没有出现重大事故，但隐患是存在的，应该引起临床检验工作者的重视。
在实验过程中，管理人员和技术人员往往注意的是仪器设备，试剂，质量控制，操作等一些容易发生问题的大方向，但仅仅因为一些小的问题出现，可能导致化验单出现致命错误，而这些大意的错误往往可以使患者出现过度紧张和不必要的花费，虽未出现重大医疗事故，但可能是重大医疗事故的重要隐患。因这类问题导致的纠纷有上升的趋势，今后因这类问题可能连带出的诉讼、索赔、精神损失问题也会逐渐出现，这对实验室工作人员的责任心和工作带来挑战，会使我们处于不利地位。本文介绍的最近出现的几个明显实验室差错事件无法给予患者明确解释的实验误差，给从事医疗实验室工作的人员敲响了警钟。
事件1：出错的化验单引发大悲大喜，一次误诊险致生离死别
河南省鹤璧市工人李某于2001年12月3日感觉肝部不适，来到市某大医院检查，化验结果出来后，他和家人大吃一惊：甲胎蛋白高达215ng／ml。据医生说，正常人甲胎蛋白一般小于40ng／ml。若高于200ng／ml就有可能发生癌变，如果是肝癌，最多能活半年。
李家从此失去了平静。李某的情绪日益低落，整日忧心忡忡，并计划写下遗书。李的大哥冒着大雪从150多公里外的濮阳老家赶来看望和安慰他，其他亲戚也纷纷决定资助李家。李某所在单位领导知道后，特意拿来1000元钱表示慰问，还计划在车间发动全体职工为他捐款。
李某家人不死心，抱着一线希望带他到该市另一家医院做了CT检查，结果却显示正常。为弄个明白，他和家人再次来到原来做化验的那家医院化验科复查，12月8日结果出来后同样让人吃惊，甲胎蛋白仅为10ng／ml。手持由同一个地方在5天之内做出的两份完全相背的化验单，李某喜极而泣。
该院检验科负责人对此解释为：第一次检查甲胎球高达215ng／ml，并不能说明李有肝癌；两次化验结果迥异，第二次应该是准确的；第一次所出现的失误，是因为实习生搞错了。
作者评论：这种解释是牵强的，因为实习生尚未毕业、还没有正式取得独立进行实验的资格，不能单独作化验检查。按照规定每个实习学生必须有指导老师带领，每个操作应该征求指导老师的意见，所有实验报告应该由指导老师亲自签发。说明实验室在管理工作中仍然存在漏洞，或在操作程序上有可以导致差错的因素出现。一般来讲，一个人的甲胎蛋白不可能在几天之内出现十几倍的变化，而仪器、设备、试剂也不会有这样的大波动，这肯定是一种责任事故，例如将标本编排错误、结果抄写错误等，这种错误往往是质量控制所不能控制和发现的，这需要工作人员在工作中加强责任心，在工作中严格按照一定程序进行，不要走神和三心二意、聊天、听音乐、打电话等各种干扰。因此管理者应在这方面加强管理和教育。
事件2：化验室错发化验单，糊涂医生作出错误诊断
男人患性病的化验结果竟错给了一个健康的女士，而糊涂的医生又据化验结果让那位女士冤枉买了一大堆药，这种荒唐事并非虚构。
吴老师于2001年10月25日到深圳某医院妇科就诊，医生要她先做多项化验。第二天，吴老师从该医院检验科取回化验单后吓得面如土色，化验单上明确写着"疱疹病毒I型"和"疱疹病毒Ⅱ型"都呈阳性！因此被医生诊断为"单纯性疱疹"，这是一种性病。拿着张医生为她开的共计1394元的药品，她大哭着跑出了医院，真是痛不欲生。她也怀疑过自己的爱人，但当公务员的爱人是个老实人。面对已经两天不吃不喝只想一死了之的妻子，吴老师爱人也被吓得不知所措。
冷静下来的吴老师在爱人的陪同下来到深圳市性病防治中心重新求医。两位性病医生一起给她检查后非常肯定对她说："你得的病只是普通的炎症。"听了这话，吴老师半信半疑，于是他们又来到另外几家医院求医，结论都与深圳某医院不同。
吴老师的心终于平静了下来，她拿出深圳某医院的那张化验单认真看了起来，这才发现：这张化验单的名字虽然同她的一样，但在性别一栏写着"男"，在年龄一栏写着"38岁"，这些都与她不沾边。肯定是化验室将同名不同性别和年龄的他人的化验结果错发给了吴老师，而糊涂的医生又没有仔细查看，错把张冠李戴，冤枉了好人而放过了真正的病人。
该医院医务科负责解释这个问题时说："把患者的性别和年龄搞错，这是我们不对，我们已经向吴老师道了歉，至于诊治过程和所开的1000多元的药物，我们认为是对症下药的，没有什么过错。只是医生有些粗心大意，不应该只凭一次化验结果便下结论。"
作者评论：结论是这样下了，冷静下来想一想，作为实验室的工作人员，在发放化验单上是否有应负的责任呢？我们的实验室在管理和发放化验单这一看似最为简单的操作上，是否有一些规定或程序呢？相信大多数医院基本上没有这样的管理办法和条例可以遵照执行，基本上停留在让病人自己翻找或由实验室人员按照病人讲的姓名发放，因此发错化验单、丢失化验单、破坏化验单的事件经常发生。目前在国人中，因人口众多，重名患者肯定很多，笔者在工作中就遇到过几乎在同一个小时，两个完全重名的患者来做化验，性别都是"女性"年龄都是"成人"，几乎无法区别，最后是参照病人就诊的科室医生的签名进行区分，才避免了错误的出现。谈到实验室管理，化验单的管理是否想到和做到了呢。目前许多检验科都在实现计算机连网管理，将患者的化验结果储存在电脑中，需要查询时用电脑打印出来。此时重名的问题、化验单姓名因书写错误、输入错误、字迹潦草辨认错误出现的频率会越来越多，此时出现的错查、错发化验单问题会越来越明显，我们是否有对应方案解决处理这样的问题呢？千万不要因错发化验单而给病人带来各种伤害和误疹了。
事件3：两小时内六次化验血小板，五种结果，让我相信哪一次？
浙江宁波的李大妈在一家卫生院做血小板化验，同一个血样竟查出了3种结果！后来她又到另外两家大医院去化验，又是另外两种结果。
李大妈2001年2月发现牙齿常出血，身上还不时出现乌青，到医院检查时发现是血小板太低。经过一段时间的治疗后，李大妈又来到该卫生院检查，可这一查却发现了血小板已达到了11万多，基本正常了，医生说她的身体已经好了。李大妈对此有些怀疑，马上又到了另一家大医院检查，结果是血小板仅有3万多。李大妈讲了自己的怀疑后，化验室医生又为她做了手工血小板计数，这次的结果是4万多，两个结果相差还不太大。
两家医院化验结果相差太多，李大妈随后又赶到了第三家大医院化验，但化验结果却是6万多。李大妈拿着这几张化验单再次回到卫生院，请医生给个说法。该院一名主治医师也觉得不可思议，就领着李大妈到化验室，亲自让人将机器清洗后再化验，检查结果是9万多。化验员不放心，又用手工做了一次，却?quot;回"到6万多。
李大妈拿着一叠化验单呆了，不到两小时竟查出了5个不同的结果，"这样的医疗化验质量让人怎能放心呀？，到底让人相信哪一个？" 并向有关部门投诉。请看下面表格：
卫生院 | 第二家医院 | 第二家医院手工计数 | 第三家医院 | 再回卫生院 | 卫生院手工计数 |
110000/μL | 30000/μL | 40000/μL | 60000/μL | 90000/μL | 60000/μL |
作者评论：在不同医院中出现大相径庭的化验结果在很多时候都能够听到。这里有许多原因。现在由检验中心组织的实验室室间质量评价和定标质控血清校正工作就是为了达到不同实验室间结果的一致性和可比性。不同实验室间肯定存在一定的系统误差，这里面有仪器的不同、方法的不同、参考值的不同，但他们应该控制在一个可接受的范围内。患者对这样波动过大的结果肯定不能接受，就是作为检验工作者的我们也觉得不应该出现这样大的相差3倍以上的差距，这使得患者对我们的实验结果产生更多的疑问和不信任，就是临床医生也肯定对此抱怨"化验结果不准确"。在不同的医院出现这种情况是可怕的，如果在同一家医院出现这种情况怎样解释呢？例如许多医院在门诊、急诊、住院处等部门同时设有实验室，在不同的实验室中使用不同型号的设备和试剂，对检验相同的项目。此时出现南辕北辙的结果时，你又如何向患者、向临床交代呢？这种事情发生过，多数在内部解决消化了，但如果真有一天被拿出来暴光，检验科领导的面子肯定很不好看吧。这些问题的出现与科室管理，仪器的选择、操作人员的技术素质有关。
就在笔者完成这篇文章的时候，又有一篇关于化验单的问题被刊登出来。2002年1月8日《北京晚报》报道(见图)，一张化验单误了婚姻大事，介绍了两个医院在两天中给出的不同的化验结果，又给我们做临床检验工作的人士敲响了警钟。
事情是这样的：30岁的李先生计划在2002年开始的时候结婚，他和未婚妻到一家妇幼保健站进行婚前检查，身体一向健康的未婚妻被查出谷丙转氨酶高达195U/L，而正常参考值为小于40U/L，于是婚检没有被通过。医生告诉她，可以先吃上四瓶"护肝片"，然后再来复查，转氨酶合格后就可以拿到"结婚通行证"。第二天李某陪未婚妻到另一大医院复查了肝功能，其谷丙转氨酶只有12U/L。同样的检查相隔一天，在不同的医院竟然出现如此截然不同的结果，令李某想象不到。李某回到妇幼保健站，将大医院的化验单拿出，但院方告之，必须是该院的化验检查合格后才能通过婚检这一关。李某的计划泡汤了，直到现在李某仍未拿到婚检合格证。对于两天的结果相差如此之大，院方的解释是：可能是转氨酶单项增高，经过充分休息，即使不吃药也有可能降下来。
对于这样一个解释，不知道李某是否能够满意。
在最近半年来的煤体报道中，有关化验单出错的新闻明显增多，但愿我们从事检验工作的每个人，每个管理者，从自身作起，严格要求自己，强化质量意识和服务，有法律意识，不要因为自己的差错将自己或科室或医院送入被告席。我们希望有关粗心大意，质量问题造成的有关化验单的事件逐渐减少和消失，这也是我们每个临床检验工作者的目标。
