浅谈四大常见“陷阱式”主诉
同一种疾病，在不同患者身上体现的主诉可能各不相同，尤其是一些非特异性症状，如：心悸、头晕、乏力等，临床迷惑性更大。以下总结了急诊 4 大常见“陷阱式”主诉。
陷阱之一：心悸
常规思路：患者主诉心悸时，在除外一些典型的快速性/缓慢性心律失常后，医生很容易把它与冠心病联系在一起，从而给予扩管、改善循环治疗，岂不知，陷阱常常隐匿其中。
“陷阱”实例 1：
首诊经过：患者男性，62 岁，就诊时间为凌晨 12 点 8 分。主诉心悸 4～5 小时，伴恶心、呕吐胃内容物。入院查体：BP 150/93 mmHg，P 120 次/分，SPO2 96%，心肺腹查体无特殊。既往高血压病史。急诊化验：血常规 WBC 12.66 × 109/L，NE 92.6%。HGB 176g/L，PLT 202 × 109/L。急诊给予抗感染保护胃黏膜及改善心肌循环等对症治疗。
病情变化：输液过程中患者大汗，大便失禁，测血压 60/40 mmHg，紧急平卧、补液后好转。
追问病史：患者发病前一天中午在饭店吃面条，中途家属发现有味倒掉，6 pm～7 pm 左右患者出现不适，呕吐一次，心率快（100 多次），家属先后给予富马酸比索洛尔片、稳心颗粒等口服，不缓解来诊。
教训：心悸要寻找原因，伴呕吐、HGB 升高，要想到血容量不足的可能。
“陷阱”实例 2：
首诊经过：患者男性，82 岁，就诊时间为下午 3 点。主诉心悸半天。患者既往有阵发性房颤病史，平时规律口服胺碘酮。入院当天家属发现患者面色差，测脉搏增快，自服酒石酸美托洛尔注射液 1 片后来院。入院查体：BP 130/63 mmHg，SPO2 96%，一般情况可，心肺腹查体无特殊。心电图提示房颤律，HR 102 次/分左右。针对房颤的急诊处理原则，考虑无需应用药物控制心室率，完善血常规、电解质等化验，向家属解释病情后患者离院。
后续变化：血常规示 HGB 94 g/L。追问家属，患者上午排黑便一次，后尿素氮结果为 8.94 mmol/L。
教训：因患者有阵发性房颤病史，急诊处理容易落入心律失常的误区，而忽视了寻找心动过速的病因。对老年患者，贫血+尿素氮升高，应想到消化道出血的可能。
“陷阱”实例 3：
首诊经过：患者女性，44
岁，就诊时间为凌晨 1 点。主诉胸闷、心悸 1 小时。既往有可疑冠心病病史。入院查体：BP 112/77 mmHg，P 67 次/分，SPO2
100%，一般情况可，心肺腹查体无特殊。心电图基本正常。首诊完善血常规、电解质等化验，回报均正常，给予改善循环治疗。
后续变化：次日化验甲功
5 项：TSH 4.913 uIU/ml（0.550-4.78），FT 31.77pmol/l（3.50-6.50），FT
44.02pmol/l（11.45-23.17），T3 40.53ng/dl（60.00-180.00），T
41.10ug/dl（3.20-12.60）。
教训：患者主诉心悸，如存在心动过速，临床医生还能提高警惕。但患者心率及心电图正常时，便容易被误诊，尤其是对于中年女性，更容易陷入更年期的陷阱。通过本例，提醒我们：
① 遇到心悸，要排除甲功异常；
② 对心悸病人，要注意有无其他系统异常，如神志或精神的变化，这一点对诊断甲减或甲亢应该会有帮助。
陷阱之二：头晕、乏力
头晕是急诊最常见的主诉之一，也是最容易遭遇陷阱的主诉。首诊印象通常是与高血压、脑血管病、颈椎病或前庭性眩晕相联系，一概给予改善循环治疗。但头晕、乏力均为非特异性主诉，它可能仅是某种全身性疾病的一个片面反映，在临床上应详加甄别。
“陷阱”实例 1：
首诊经过：患者男性，63 岁，就诊时间为晚上 8 点。主诉头晕、双下肢乏力1天。患者1天前出现头晕，双下肢乏力，拖着地走，入院当天在外院输舒血宁后无明显好转。既往有高血压、糖尿病、冠心病、2次脑梗。
入院查体：BP 180/92 mmHg, SPO2 95%，一般情况可，神清，语利，四肢肌力正常。急诊查头颅CT提示左侧小脑、桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶。
初步处理：醒脑静 + 天眩清改善脑循环，及倍他乐克降压治疗。
后续变化：留观期间发现发热，测体温 38.9℃，无咳嗽，无大小便异常。化验血常规示 WBC 12.29 × 109 /L，NE 76.1%。给予头孢呋辛抗感染。次日复诊，查胸片提示左中肺炎。
教训：全身乏力或双侧肢体均无力，不应首先考虑脑血管疾病。另外，很多发热病人就诊时并未主诉发热，需要医生查体时注意辨别。
“陷阱”实例 2：
首诊经过：患者女性，74 岁，就诊时间为下午1点半。主诉头晕、乏力半天，无单侧肢体活动障碍。既往有高血压、糖尿病、颈椎病。
入院查体：BP 169/87 mmHg， P 82 次/分，SPO2 100%，神清，自主体位，四肢肌力及肌张力正常。急诊查头颅 CT 提示双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶。颈椎正侧位提示颈椎退行性骨关节病。
初步处理：醒脑静 + 疏血通 + 天眩清改善脑循环。
后续变化：6：30 pm 患者神志模糊，嗜睡，不认人。紧急测血糖 1.4 mmol/L，静脉推注高糖后患者神志恢复。
教训：糖尿病患者主诉头晕，应首先排除血糖异常，血糖过低或过高均可能导致头晕。问诊时，应重点询问患者进食及糖尿病用药情况。另外，临床上也经常见到以头晕为主诉的首发糖尿病患者。
“陷阱”实例 3：
首诊经过：患者男性，72 岁，就诊时间为中午 12 点。主诉头晕 1 周。患者 1 周前开始出现头晕、呕吐，就诊于某中医院，考虑胃肠型感染给予中药治疗，症状无明显缓解。既往糖尿病、丙肝、脑梗塞病史。
入院查体：BP
91/52 mmHg，P 102次/分，SPO2 99%，一般情况可，伸舌不偏，四肢肌力及肌张力正常。急诊查血常规 WBC 12.15 ×
109 /L，NE 77.4%。HGB 127 g/L, PLT 正常。生化示：BUN 15.79 mmol/L(2.8-7.2)，CRE
157 umol/L(59-104)，UA 697 umol/L(208-428)，Glu 8.3 mmol/L(3.3-6.1)， K+
3.27 mmol/l(3.5-5.3)，余正常。尿比重 ≥ 1.030，胆红素、蛋白及酮体各1+。D 二聚体 126 ng/mL。头颅 CT
提示双侧基底节区多发腔隙灶。
初步处理：抗感染 + 保护胃黏膜 + 及改善脑循环治疗。
后续变化：患者带药回社区输液
2 天，因症状不缓解于第 3 天复诊。复诊查体：BP 107/66mmHg， P
97次/分，面色青灰，一般情况差，腹部无压痛。追问病史，患者近1周纳差，进食少，尿极少。因患者有丙肝病史，查阅1年前腹部B超提示肝脏弥漫性病变，脾大。为排除肝硬化，进一步检查B超，结果提示：胰头后外侧低回声结构，与十二指肠分界不清，其周围、肝动脉旁、下腔静脉旁多发肿大淋巴结；胃潴留；肝脏弥漫性病变。查腹部增强
CT 提示十二指肠降段癌，并周围多发淋巴结转移，侵犯肝脏边缘及右肾静脉可能性大，肺部多发转移瘤；脾脏增大，并脾梗塞。
教训：对于一般情况较差且初步处理后病情仍进行性加重的患者，应给予格外重视，积极完善相关检查。
陷阱之三：肢体无力
对于肢体无力，在临床上应首先鉴别是感觉乏力还是肌力确实下降？如有肌力下降，应进一步鉴别：
① 是单侧还是双侧？
② 是四肢均无力还是仅上肢或下肢无力？
③ 远端或近端肌力有无差别？
脑血管病多表现为单侧肢体肌力下降，如为其他情况，则应考虑其他原因引起，如低钾血症、格林-巴利等。
“陷阱”实例 ：
首诊经过：患者男性，27 岁，就诊时间为 5：40 pm。主诉四肢无力半小时，就诊期间有喷射性呕吐。入院查体：BP 100/60 mmHg，P 100 次/分，心肺查体无特殊。急诊给予头颅 CT 检查。
后续变化：
6：40 pm 患者查完 CT 返回时在诊室门口突发意识障碍，伴抽搐，心电图为室颤，抢救无效死亡。后化验回报：血钾 1.39
mmol/L，复苏时发现颈部甲状腺部位可扪及 150px x 100px大小的包块，质中，边界清楚。推断死因为甲亢导致低钾，从而引起周期性麻痹及猝死可能。
教训：从本病例，再次提醒我们：四肢对称性无力，不应首先想到中枢神经系统疾患，尤其是对于青年患者，应首先排除低钾。另外，对于病因不明的危重患者，应首先完善血糖及心电图等床旁便捷检查，确保安全后再外出检查。
陷阱之四：晕厥
晕厥是急诊另一个极易误诊的主诉，多数低年资医生会将晕厥首先与脑血管病联系起来。而从晕厥的定义中可以看出，实际上能导致晕厥的脑血管病少之又少（主要是蛛网膜下腔出血），临床上最常见的晕厥原因是神经反射性晕厥、大量失血/失液导致的体位性低血压及心源性晕厥。
“陷阱”实例
首诊经过：患者女性，50 岁，就诊时间为 9 pm。主诉晕厥半天。患者发病当天 6 am 上厕所小便后被发现躺于卫生间，后意识自行恢复，至区医院就诊，测血压 80/50 mmHg，心电图“正常”。给予输液对症治疗。
后续变化：中午 12 点患者起身行走约 20 米后，自觉大汗，数秒后再次意识丧失，持续约 5～6 分钟，无呕吐白沫及四肢抽搐。心电图示窦缓，心率 51 次/分。9 pm 转至我院急诊。心电图提示 V1 - 5 导联T波倒置。
颈椎 CT：C4/5椎间盘轻度突出。头颅 CT 阴性。胸片未见活动性病变。
血常规：HGB 94 g/l；D 二聚体 969 ng/ml。急诊八项、心肌酶阴性。
给予扩冠、改善循环等治疗，后收入神经内科病房。3 天后 CT 提示双肺动脉多发栓塞。
教训：在心源性晕厥分类中，因肺栓塞临床表现相对于急性心肌梗死或主动脉夹层更隐匿，因此以晕厥为首发表现的肺栓塞在临床上误诊率较高，应格外警惕。晕厥前后伴随胸闷或呼吸困难、D 二聚体升高、血气提示低氧或低二氧化碳等能提示肺栓塞的诊断。
