SAA动态检测在COVID-19诊疗中的应用
摘要：血清淀粉样蛋白A（SAA）是急性感染，尤其是病毒感染时的新标志物。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情中，SAA在早期辅助诊断、感染轻重分型、病程进展及转归评估等方面均体现了一定作用。本文就SAA结构功能、动态监测在COVID-19辅助诊断和病程中的应用，及与新冠病毒抗体、核酸及其他辅助诊断指标联合检测意义作介绍。
早期、快速、准确检测是新冠病毒肺炎（COVID-19）诊疗最重要的科学防控手段之一，除了新冠病毒核酸、抗体检测，一些非特异性炎症标志物也在诊疗中发挥了一定作用。
1976年，血清淀粉样蛋白A（serum
amyloid protein A,
SAA）在Rosenthal等[1]研究淀粉样变性的过程中被报道。SAA有多个异构体，由肝脏分泌，其中急性期SAA（acute
SAA，A-SAA）已广泛应用于病毒和细菌感染的辅助诊断。正常情况下，急性期SAA在人体血浆中含量极少，当机体处于急性时相反应时，5～6小时左右开始迅速升高。
作为病毒感染标志物，SAA在病毒感染初期就升高，在早期轻度炎症时，比C反应蛋白（C-reactive
protein,
CRP）更敏感[2]。本文回顾分析了国内多家医院COVID-19患者SAA检测结果，对SAA在COVID-19筛查、诊断、感染严重程度分组及转归中的应用作介绍。
一、SAA分子结构及生物学功能
SAA在肝内主要与高密度脂蛋白(
high density
lipoprotein,HDL）结合通过血液转运到肝外。SAA有4个异构体，SAA1、SAA2、SAA3和SAA4，后两者在肝脏合成后几乎不进入血流。与急性感染有关的A-SAA包括SAA1和SAA2。人体内SAA基础水平在1～4mg/L，当机体有急性感染时，SAA在体内浓度大幅上升，可达1000倍以上。SAA大于10mg/L是人体急性感染的参考范围[3]。缓慢而低幅升高的SAA与其他炎症介导疾病，如肝炎、自身免疫疾病、新陈代谢疾病、淀粉样变性疾病、肿瘤都密切相关，但这些疾病中SAA不呈现快速动态性增高，至今在各类慢性疾病中SAA还缺乏明确的参考区间。
二、SAA动态检测在COVID-19诊疗中的应用
（一）SAA在辅助诊断中的作用
急性感染后，SAA快速激活趋化因子，诱导趋化反应，加速机体的炎症反应[4,5]。在患者临床症状出现前，血液内SAA浓度开始增高并快速达到峰值，感染控制后迅速恢复正常水平。CRP对病毒感染不敏感或仅略升高，后期并发细菌感染后CRP才大幅升高。而SAA最大特点是几乎在所有病毒感染时都升高，在细菌感染时升高水平还高于CRP。
近年国内很多医院使用SAA作为病毒感染初筛辅助诊断指标，新冠疫情的回顾性研究中有多篇SAA相关报告。
Shi等[6]研究中，81例COVID-19确诊患者中，第1组15例亚临床患者（症状还未出现前），SAA（143.3±108.4）mg/L，远高于临床常用的10mg/L的参考值。石亚玲等[7]发现，新冠确诊组164例患者SAA34.13（4.83～198.40）mg/L，相比对照组（同期在发热门诊就诊和隔离病区观察已排除COVID-19感染者66例）SAA4.98（4.80～15.75）mg/L，明显升高（P<0.01）。范久波等[8]，在30例COVID-19确诊患者中，SAA阳性率为93.3%。将SAA检测临界点设在6.43mg/L可获得最大诊断效能，ROC曲线下面积为0.994，诊断COVID-19的敏感度和特异度达100%和91.9%。纪伟平等[9]发现，检测过SAA的5例COVID-19确诊患者中，4例SAA值均升高，均值为61.51mg/L。
上述结果均提示，SAA对COVID-19的早期筛查和辅助诊断有一定应用价值。
（二）SAA在感染轻重分型、病程进展及预后评价中的作用
相比COVID-19轻症患者，重症患者体内有更大量细胞因子产生，如白细胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β)、白细胞介素-6
(Interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子( Tumor Necrosis Factor,
TNF-α)等。这些细胞因子加速肝脏分泌更多的急性期SAA进入血液[10]。
石亚玲等[7]比较了新冠肺炎普通组和重型、危重型3组患者的SAA水平。结果显示，与普通组相比，重型和危重型组SAA水平显著升高；病情越重，SAA升高越明显。150例普通型肺炎，SAA中位数25.78mg/L，而重型和危重型分别达到了200和234.77mg/L,
（Z=-3.333，P=0.001）。Li等[11]对132例COVID-19确诊患者做SAA回顾性研究中也发现，危重症组患者中，SAA为（181±40.66）mg/L，显著高于普通型组的（123.57±75.81）mg/L(P<0.01)。
SAA半衰期较短，一般50分钟，对病程监测及预估康复有一定的帮助。
早在严重急性呼吸系统综合征（Severe
Respiratory Syndrome,
SARS）疫情时，Yip等[12]利用蛋白芯片阵列技术分析SARS患者在整个病程中SAA峰值强度，结果表明SAA是一种可用于监测疾病严重程度的指标。动态观察4例SARS患者的45份持续监测血样，发现SAA浓度和系列胸片显示的肺炎程度相关良好。3例患者在肺部广泛性炎症时SAA升高，其中2例患者在逐步康复整过程中，SAA浓度持续降低；第3例患者SAA浓度最初升高，并随着多种细菌合并感染的发生,又进一步升高。第4例患者SAA升高不显著，X片显示病情也不严重。
董梅等[13]在SARS患者中也有类似发现，死亡组血清SAA水平显著高于其余病例组。轻度、中度和重度组血清SAA依次升高，且有显著性差异（P<0.05)。
Li等[11]对132例COVID-19患者在入院时和入院后的SAA动态检测结果追踪中发现，相比入院时首次检测，入院后第2次SAA水平升高者疾病进展更差。68例患者临床影像学数据显示，入院时SAA水平与入院后CT影像学结果获得的疾病发展状态相关。武汉大学人民医院25例COVID-19死亡病例中，21例有SAA检测数据，其中18例均超过最高检测限300mg/L，其他3例SAA结果也处于较高浓度水平，分别是73.73、144.16和202.41
mg/L，提示异常升高的SAA与COVID-19死亡率密切相关[14]。
（三）SAA与核酸及抗体联检在COVID-19诊疗中应用
核酸检测是COVID-19确诊金标准。但是核酸检测本身也受制于采样时机、采样质量、不同采样部位病毒含量等多因素影响，导致有假阴性结果[15,16,17]。
而病原体抗体检测有窗口期，最快能检测到的IgM抗体也要在感染后数天才出现。并且抗体出现时间早晚受患者个体体质、年龄及样本采集和症状出现时间的影响[18,19,20]。有研究表明，新冠病毒IgM抗体出现的中位数时间一般是症状出现后5天，IgG则在14天左右[19]。
SAA如果与核酸和抗体检测配合使用，可在实验室指标分析判读上成为核酸和抗体结果的补充。新冠病毒感染者在症状出现前1～3天就已具有传染性，组合检测可从感染因子、抗体和核酸三个不同层面对新冠病毒感染做出更全面诊断，且SAA动态观察对疑似患者早期排查、后期确诊均有应用价值。
SAA在病毒感染后5～6
h内迅速上升，感染初期患者症状出现前，血标本中升高的SAA结果可提示临床：SAA受检者有感染可能，须多方面动态观察，包括对既往病史了解。即使同时进行的核酸和抗体检测阴性也不能从有感染可能的接触者筛查中立刻排除待查者；感染后数天，抗体在体内逐渐产生，抗体检测阳性，此时即使核酸检测再次阴性，如果动态检测SAA还在持续上升，应当再结合胸片检查，明确诊断。SAA和抗体检测结果均对COVID-19起到辅助诊断作用，避免核酸假阴性漏诊后果。所以这个联检组合提供了标志物在不同窗口期和免疫机制层面的诊断支持，减少漏诊防止疫情扩散。
（四）SAA与CRP、PCT等炎症指标在诊疗中优、缺点
CRP被公认在细菌感染中是较敏感的辅助诊断指标。在COVID-19的诊疗方案中，参照了2003年SARS指南，将CRP增高作为新冠肺炎诊断实验室指标特征之一。在新冠肺炎很多观察性研究中，也的确发现有部分新冠患者CRP升高。但仔细查阅相关文献中的统计结果后发现，如果CRP诊断新冠肺炎要获得比较理想的灵敏度，其最佳诊断点是3.49mg/L[7]，而非临床常用的10mg/L参考值。但3.49
mg/L已接近健康人群CRP均值，特异性不强。而SAA在常规参考值10mg/L附近就能获得比CRP更理想的诊断特异度和敏感度。Shi等[6]也发现，在第1组"亚临床患者"中，CRP均值只有6.9mg/L，而SAA均值却高达143.3
mg/L。
PCT是早期诊断败血症、脓毒血症及判断预后的敏感标志物。在新冠肺炎重症患者合并全身性细菌感染及败血症后，PCT升高。但大部分非危重症患者，PCT基本都未升高[7,11]。Chen等[21]发现，99例COVID-19患者中只有6%的病例PCT略有升高。在COVID-19诊疗指南里也提到多数患者PCT正常[22]。病毒感染时增高的IFN-γ抑制IL-1b或内毒素脂细胞产生PCT，可能部分解释COVID-19轻症患者PCT水平不高[23]。
SAA是非特异性辅助诊断指标，其在COVID-19和其他急性感染诊断中的应用也有一定局限性。由于SAA在其他慢性炎症介导疾病，如类风湿、肝炎、肿瘤时也都会升高，影响SAA对急性病毒感染判断的专一性。因此单次检测升高的SAA值，难以判断受检者是急性病毒感染还是由其他病因引起，必须要结合既往病史、持续动态检测以及抗体和核酸结果做全面判断。
另外，在COVID-19确诊患者中，SAA结果呈一定程度偏态分布[7,8,11],也提示SAA的表现个体差异较大。机体免疫状态、感染轻重及病程转归可能均会对SAA产生有影响。
（五）非特异性指标组合应用在COVID-19诊疗中的价值
白细胞计数和分类、SAA、CRP以及PCT，均是在病原体感染中常用的辅助诊断指标。在诊疗过程中，将这些指标合理组合使用，将有效发挥它们的价值。白细胞、CRP和SAA三者联合检测，对COVID-19诊断的特异度和敏感度可达83.33%和84.76%，对重型和危重型的预测准确度也可提高，AUC为0.924[7]。
疑似患者筛查中，如SAA明显升高、CRP和PCT不升高，对新冠病毒感染具有提示作用，可结合其抗体和核酸检测结果明确诊断。SAA和CRP持续的动态检测结果也有助于观察患者病程进展。
Li等[11]还发现，患者在第1检测时间和第2检测时间点之间各指标变化的ROC曲线表明，2个检测时间点上SAA与淋巴细胞计数L比值的差值（SAA2/L2-SAA1/L1）在动态监测疾病进展方面有更高的临床价值，AUC从高到低依次为"SAA2/L2-SAA1/L1"
"L2-L1" "SAA2-SAA"和"CRP2-CRP1"
。提示动态监测SAA/L两次时间点的差值在预测疾病进展方面价值优于其他指标。而在预测患者死亡风险方面，单独使用L或SAA则优于SAA/L。
PCT、SAA和CRP均明显升高的COVID-19患者，则要重点考虑合并细菌感染可能，并提示较严重的病情和不良预后[24]。
非特异性指标组合，并结合抗体和核酸检测，对COVID-19的诊断、病情严重程度判别、疾病转归都具有一定价值。
三、总结
新型冠状病毒是一种新病毒，其危害性广泛，并可能会与人类长期共存。本文中涉及的SAA研究资料和数据都是基于疫情期间的回顾性研究，本文已尽最大可能搜集阅读了国内外相关文献，但是SAA与抗体、核酸组合模型应用的文献报道非常有限。本文希望基于目前研究结果，能在今后新发的新冠病毒感染患者或是其他急性呼吸道病毒感染（比如流感等）病例研究中，完善SAA和呼吸道病毒抗体及核酸的组合诊断模型研究方案，积累理论和临床应用经验。可考虑设计更完整的SAA动态比对方案，纳入与SAA检测时间最接近的患者抗体、核酸以及影像学等检查结果及病程进展等临床信息，深入了解SAA在新冠肺炎或是其他呼吸道病毒感染病程中配合抗体和核酸的联合诊断模型。也可观察、比较疑似感染但最后核酸检测结果系其他疾病引起的SAA升高患者和COVID-19确诊感染患者，两组SAA升高幅度差异。
目前临床规定的SAA在急性感染疾病中判断参考值是10mg/L，各实验室可按实际情况，略加调整，例如也有以8mg/L为参考值。这是国际上对大量研究报告和数据分析后得出的公认结果，所以对急性感染中SAA判断临界值不宜重新各自建立，而对慢性炎性疾病当另论。
由于SAA在COVID-19重症患者的浓度水平很高，并且动态检测在患者预后监测中有重要作用，因此SAA试剂盒要考虑在保证准确的前提下，有相对较宽的检测线性范围，以方便临床对高浓度SAA患者治疗后的情况转归有比较明确清晰的判断。
SAA可弥补目前COVID-19实验室检测中，核酸和抗体检测的一些局限性。也可以和CRP、PCT等按需联检，在病原体初筛、病程监测、转归及抗病毒或抗生素使用指导中发挥应有的临床价值。
作者 ：
顾敏晔上海即时检测医学工程技术研究中心顾国浩苏州大学附属第一医院检验科石亚玲广州市第八人民医院检验科胡晓波上海中医药大学附属龙华医院检验科范久波襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院医学检验部徐莹浙江省宁波市妇女儿童医院检验科徐建新【通讯作者】上海即时检测医学工程技术研究中心
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