血小板相差大病案分析
血常规是每个检验科都必备的一个检验项目，其重要性不言而喻。在一些比较中大型医院的检验科往往会备有两台或两台以上的血细胞分析仪。多台血球仪的好处就是：当一台血球仪出现故障，可在另外一台血球仪上使用；做大批量体检时，也可节约很多时间。同时，也会暴露出一个致命的弱点：如果两台血球仪的结果之间存在较大差异怎么办？
案例经过
上午十点多一个门诊的患者检查血常规，按日常操作流程采血、上机，使用的仪器是迈瑞5390——CRP，结果如图1。
图1
血小板只有38×10^9/L，报警信息血小板减少，其余参数基本正常。
什么情况，三系唯独血小板减少，且血小板直方图虽有些曲折，但不至于有翘尾巴现象。
首先，自己可以排除的是采样针未吸取到样本，如果未吸取到足够的血液量，其白细胞和红细胞也应该一起减少的啊。其次，可以排除凝块因素，颠倒试管并未看到凝块。
由于之前对仪器自身重复性做过比较，结果都很接近。于是乎，自己带着疑问，把样本放在sysmex——xs1000i上测试，结果如图2，让自己更疑惑了。
图2
血小板竟然是4×10^9/L，且血小板有4项参数未测出。
两台血球仪差别太大了，瞬间把自己整懵了，血小板怎么还越做越少了呢？打开sysmex的IPU操作界面，先看看sysmex的报警信息是什么，图3。
图3
Sysmex报警信息显示：血小板聚集？
看到这里，心里就有底了，原来是血小板聚集啊。既然找到了大致的方向，那就推片染色，显微镜下先看看，也可以一锤定音。结果如图4。
图4
油镜视野多处见：血小板聚集成团现象。
既然是血小板聚集引起的血小板假性减少，且采血管为EDTA——K2抗凝剂，高度怀疑是EDTA——K2依赖性血小板假性减少。在与患者沟通后，重新采血，使用肝素抗凝管，上机测试，结果正常。在一些文献中，也提到可以使用枸橼酸钠抗凝管检测血小板，可以消除EDTA——K2的依赖性。
更为难得可贵的是，有老师研究发现，阿米卡星可作为处理EDTA依赖的假性血小板减少的一线方法在临床普及。其结论要点是：添加阿米卡星的血小板检测结果在4h保持稳定，结果明显优于更换枸橼酸钠抗凝剂。
案例分析
血小板减少的情况可见于：原发性血小板减少性紫癜（ITP），脾功能亢进，弥漫性血管内凝血，再生障碍性贫血，急性白血病，经过放疗或化疗后，也有可能是巨大血小板综合征。
在此案例中，导致血小板减少的虽然不是疾病，而是EDTA，但更值得自己思考的是两个问题：第一，为什么EDTA--K2可以导致血小板假性减少？第二，为什么迈瑞和希森美康的结果相差如此之大，一个是38×10^9/L，一个是4×10^9/L，如果是发生在需要输血情况下，两个相差之大的结果，完全可以左右临床医生是否决定给患者输血，不得不细思极恐。
看到诸多老师的相关文章报道，EDTA-K2引起血小板聚集的原因尚无确凿证据表明，据研究认为可能跟EDTA可以活化血小板一样，激活了血小板表面的抗原与自身抗体反应，导致血小板聚集在一起。
关于两台血球仪为什么差别如此之大，查阅迈瑞5390——CRP说明书，以及sysmex的培训资料和说明书，两者均是使用的同一个通道，即RBC/PLT，测试原理也都为电阻抗原理，但sysmex在甄别异常结果的报警能力确实比迈瑞更胜一筹，可能跟两者使用的溶血剂不同有关。
Sysmex在识别血小板的技术上，有3种模式，即PLT-I（RBC/PLT通道，电阻抗原理）、PLT-O（PLT-O/RET通道，核酸染料方法）、PLT-F（新型核酸荧光染料方法，特异性更强），这些不同模式的血小板计数模式，在每一代的sysmex血球仪各自体现出来。迈瑞血球仪在国产的血球仪品牌中算是佼佼者，但在计数异常血小板时，仍欠缺一些关键的技术。
心得体会
EDTA依赖性血小板假性减少出现的概率很低，但在工作中还是会遇到。如今，血常规检验项目在门诊或急诊中要求出报告时间比较短，但标本量又比较大，加上染色镜检时间，这时就需要检验人员认真的查看结果和仪器报警信息，加强镜检能力。在一些大型的医院，早已经用上了血常规流水线作业，可以一边查看结果，一边看屏幕上的镜检图片，真正的把漏检阳性率降到最低。
本案例中的血小板在不同品牌的血球仪进行比较时，结果相差甚远，此时正是需要回归检验最初的本质——镜检，不能单纯的依赖仪器，仪器的报警信息只能是为我们提供一个寻找答案的方向。同时，自己也想到另外的话题，如果要在两种不同品牌的仪器之间做结果的可比性，最好还是选择结果正常的标本进行操作。不同牌子的厂家可能会在设计原理、结构上、技术上有不同的做法。
